现将《关于完善昌吉州基本医疗保险政策的通知》的政策解读如下：

一、《通知》出台背景

（一）完善城乡居民基本医疗保险普通门诊保障。《昌吉州2025年政府工作报告》中提出“城乡居民门诊统筹报销扩大到县级医院”，并作为自治州十件惠民实事向人民群众进行了承诺。为提高城乡居民门诊保障水平，建议将我州城乡居民医保门诊保障医疗机构从乡镇、村定点公立医疗机构扩大至二级公立医疗机构。根据《关于贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度的实施意见》（新医保〔2021〕75号）“居民医保门诊统筹支付比例不低于50%”“不同级别医疗机构适当拉开差距”的规定，建议将一级医疗机构报销比例从目前的60%调高至70%，新增二级医疗机构普通门诊报销比例为50%；参照《关于印发新疆维吾尔自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（新政办发〔2021〕115号）“普通门诊统筹基金单次起付标准原则上按照同级医疗机构首次住院起付线的10%确定”的规定，新增二级医疗机构普通门诊单次起付标准为首次住院起付标准的10%（30元），单次最高支付限额70元，一级医疗机构单次最高支付限额仍保持50元不变。

（二）增加门诊特殊慢性病病种。2024年9月，国家医保局印发《关于稳妥有序扩大跨省直接结算门诊慢特病病种范围的通知》，要求新增慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎纳入跨省直接结算范围。我州强直性脊柱炎还未纳入门诊慢特病保障范围，需新增纳入保障范围。根据国家医保局《关于稳妥有序扩大跨省直接结算门诊慢特病病种范围的通知》（医保办发〔2024〕19号）要求，新增强直性脊柱炎为职工医保门诊慢特病病种，年度统筹基金最高支付限额4000元/年，统筹基金支付比例70%。

（三）完善职工生育保障。根据国家医保局《关于进一步加强劳动者医疗保障权益维护工作的通知》（医保办函〔2024〕16号）“稳步扩大生育参保范围，多措并举稳步提高待遇保障水平”的精神，将“单位职工参保后怀孕并符合自治区计划生育政策的，可享受生育保险待遇”优化为参保职工缴纳职工基本医疗保险（含生育保险）连续满10个月的，享受生育保险待遇。生育或者流产当月，连续缴费不满10个月的，可在连续缴费满10个月后，计发生育保险待遇。

二、主要内容

（一）完善城乡居民基本医疗保险普通门诊保障。参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的政策范围内的医疗费用，一级定点公立医疗机构医保单次统筹基金支付比例从60%调整为70%，统筹基金单次最高支付限额50元。在二级定点公立医疗机构普通门诊单次超过起付标准以上的部分，统筹基金按50%比例给予支付。起付标准为二级医疗机构首次住院起付标准的10%，统筹基金单次最高支付限额70元。      

（二）增加门诊特殊慢性病病种。职工基本医疗保险新增强直性脊柱炎为门诊特殊慢性病病种，实行限额管理，限额补助额度4000元/年，统筹基金比例支付70%。

（三）完善职工生育保障。用人单位当为参保职工缴纳职工基本医疗保险（含生育保险）连续满10个月的，享受生育保险待遇。生育或者流产当月，用人单位连续不满10个月的，可在连续缴费满10个月后，计发生育保险待遇。