一、起草背景和依据

职工医保制度建立以来，一直实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式，统筹基金主要用于住院（大病）支出，个人账户用于门诊（小病）支出。随着经济社会发展，个人账户的局限性也逐步凸显，有病的不够用，健康的用不上，难以发挥共济保障作用。2021年12月21日，自治区人民政府办公厅印发了《关于印发<新疆维吾尔自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法>的通知》（新政办发〔2021〕115号）。通过改革个人账户和将普通门诊费用纳入统筹基金报销，增强医保互助互济保障功能，提升医保基金使用效率，进一步减轻参保群众门诊医疗费用负担。结合我州实际和职工基本医疗保险基金运行情况，印发了《昌吉回族自治州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》。

二、主要内容：

（一）增强门诊共济保障

1、明确了门诊共济保障的范围共4项。其中，门诊慢特病费用保障、门诊特殊药品费用保障两项政策已经实施，此次改革新增了普通门诊和门诊日间手术费用保障。

2、明确了普通门诊的具体报销政策。年度最高支付限额为3000元，分一、二、三级医疗机构确定普通门诊报销起付线、支付比例、封顶线（详见附表）。

3、明确了适合门诊的手术可以在门诊报销，执行普通门诊起付线和住院支付比例。

4、明确了门诊慢特病限额、特殊药品费用保障限额、日间手术限额共用职工医保统筹基金年度支付限额，恶性肿瘤等3类实行住院标准结算的门诊特殊慢性病在定点零售药店购药的报销政策，统筹基金年度支付限额由10万元调整至12万元。

（二）改革个人账户

1、改进个人账户计入办法。个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，单位缴纳部分不再划入。退休人员按照养老金平均水平的2%定额划入。规定了不同人群的具体划入标准。

2、拓宽个人账户使用范围。允许家庭成员共济使用个人账户，用于支付家庭成员的医药费用，参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险的费用。

政策解读主体：昌吉州医疗保障局

政策解读人：第一责任人    刘新军  昌吉州医疗保障局党组副书记、局长

日常解读人：王圆  一级主任科员

联系电话：0994-2288160