为加强和规范医疗保障定点医药机构动态化管理，根据《关于印发<新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团定点医疗机构医疗保障绩效考核实施细则（试行）><新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团定点零售药店医疗保障绩效考核实施细则（试行）>的通知》（新医保规〔2021〕4号）和《关于开展2023年昌吉州定点医药机构年度考核工作的通知》。现将2023年度定点机构考核情况通报如下。

一、基本情况

2023年度昌吉州共考核定点医药机构255家(三级医疗机构2家、二级医疗机构25家、一级及以下医疗机构137家、零售药店91家)。结合全年政策执行、协议履行情况，对定点医药机构基础管理、医保监管、费用审核、异地就医联网结算、药品集中采购、信息管理、满意度测评等方面，综合专项检查、飞行检查和日常监督审核结果等相关数据进行综合考核。

二、存在问题

此次考核，全州共58家定点医疗机构、31家定点零售药店因查实违约行为被做出约谈、限期整改、退回违规医保基金、暂停医疗保障基金使用、取消门诊统筹定点资格、解除协议等处理。

（一）定点医疗机构

共性问题:一是部分定点医疗机构未按要求公示就医和费用结算工作流程；二是工作人员不熟悉医保政策；三是门诊处方书写不规范；四是门诊登记册未全量填写；五是自费药品、诊疗项目和服务设施前没有患者或其家属同意并签字确认。

个性问题:一是个别医疗机构医保制度未上墙；二是药品批号未及时录入系统，导致进销存账目混乱无法核对；三是超标准收费，对无急性、冲动、自杀、伤人、毁物及有外走、妄想、幻觉和木僵的患者收取精神科监护费的问题。

（二）定点零售药店

共性问题:一是部分处方药师未审核签字；二是工作人员不熟悉医保政策；三是营业员对药品的禁忌症和注意事项不清楚。

个性问题:一是个别药店执业药师不在岗期间销售处方药；二是未根据不同药品所规定的储存要求进行保管；三是存在处方与医保结算单诊断不相符或无诊断现象；四是慢性病处方多病种一单式结算。

三、考核结果及应用

（一）定点医疗机构。2023年纳入年度考核的定点医疗机构161家，新疆医科大学第一附属医院昌吉分院等17家优秀等次的定点医疗机构列入医疗保障“红名单”的守信信用主体，在2024年日常监督管理、专项检查中减少检查频次,同时2024年预付金增加5%；乐土驿卫生院等109家良好等次的定点医疗机构2024年预付金增加2%；昌吉民康中医医院等33家合格等次的定点医疗机构按时续签医疗保障医疗服务协议；呼图壁县北医园社区卫生服务站1家基本合格等次的定点医疗机构给予警示约谈、限期整改，经警示约谈、限期整改后按时整改的续签医疗保障服务协议；昌吉市景珍诊所、宁边路西街社区卫生服务站、奇台县永康诊所不合格等次的定点医疗机构由医保经办机构解除服务协议；阜康市雪莲花社区卫生服务站因违反《医疗保障基金使用监督管理条例》《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》目前处于立案调查中，暂不定等次。（详见附件1）

（二）定点零售药店。2023年纳入年度考核的定点零售药店91家，新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第十二分店等8家优秀等次的定点零售药店在申请纳入门诊统筹（含门诊慢性病）现场评估竞争条件中加3分；新疆新丝路惠康医药连锁有限公司昌吉市第二分店等60家良好等次的定点零售药店在申请纳入门诊统筹（含门诊慢性病）现场评估竞争条件中加1分；昌吉市养仁堂医药有限公司等19家合格等次的定点零售药店按时续签医疗保障医疗服务协议；呼图壁县世纪本草药品零售有限公司1家基本合格等次的定点零售药店给予警示约谈、限期整改，经警示约谈、限期整改后按时整改的续签医疗保障服务协议；奇台县鑫众康医药有限公司、奇台县百姓康泰药店不合格等次的定点零售药店由医保经办机构解除服务协议；新疆圆圆笑医药有限责任公司因违反《医疗保障基金使用监督管理条例》《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》目前处于立案调查中，暂不定等次。（详见附件2）

四、工作要求

（一）各县市经办中心要加强对定点医药机构服务协议的培训，确保定点医药机构熟知协议条款与违约行为，严格履行服务协议,依托智能审核辅助系统和数据分析，强化对定点医药机构的日常监督、日常审核，维护基金安全。

（二）定点医药机构要认真落实医疗服务协议的管理要求，做到因病施治，合理诊疗，进一步适应DRG医保支付方式改革的新变化、新要求，对照本次年底考核现场反馈情况和通报内容，集中分析研究，认真开展自查自纠，严格整改落实，不断规范医疗服务行为，提高服务水平，努力为参保人员提供更加安全、合理、高效、便捷的服务。

（三）定点医药机构要在醒目位置悬挂统一的医保标识牌，规范公布医保投诉举报电话，畅通投诉举报渠道，进一步加大异地就医等医保政策宣传力度，动态更新医疗保障政策宣传栏，充分发挥医保基金效能，将利民惠民的事办实办好。