根据《自治区发展改革委卫生计生委关于按病种收费有关事项的通知》（新发改医价〔2017〕1807号）《昌吉州城镇职工基本医疗保险按病种付费实施方案（试行）》（昌州人社发〔2016〕146号）要求，结合我州医疗保险工作实际和国家病种编码标准，我局起草了《关于结节性甲状腺肿等40个病种按病种付费有关问题的通知》，现向社会公开征求意见。有关单位和社会各界人士可在2021年12月22日前通过以下方式提出意见。

电子邮箱：cjzybjjb@163.com

传   真：0994-2288825

通讯地址：昌吉市健康西路与兴昌路交叉路口 昌吉州医疗保障局

邮   编：831100（州医疗保障局基金监管科收） 

昌吉州医疗保障局

2021年12月15日

关于结节性甲状腺肿等40个病种按病种付费有关问题的通知（征求意见稿）

为推进医疗保险支付方式改革工作，根据《自治区发展改革委 卫生计生委关于按病种收费有关事项的通知》（新发改医价〔2017〕1807号）《昌吉州城镇基本医疗保险按病种付费实施方案（试行）》（昌州人社发〔2016〕146号）要求，结合我州实际，现就结节性甲状腺肿等40个病种实行按病种付费有关问题通知如下：

一、实施范围及服务对象

（一）实施范围。昌吉州统筹地区协议管理的三级、二级医疗机构。

（二）服务对象。昌吉州统筹地区的职工基本医疗保险、居民基本医疗保险参保人员。

二、病种及限额

按病种付费管理的病种应符合下列条件：1.常见病、多发病；2.发病原因明确，发病机制清楚；3.无其它严重并发症、合并症的病种；4.诊疗规范和治愈标准比较明确；5.诊疗过程差异不大，疗效确切；6.质量易于控制，成本易于核算。按照积极稳妥，先易后难，循序渐进的原则，结合我州实际和国家病种编码标准，首批筛选确定结节性甲状腺肿、老年性白内障等40个按病种付费病种和限额（见附件）。

三、病种结算

（一）结算原则。按病种付费遵循“限额包干，结余奖励”的原则。

（二）结算范围。病种限额包括从患者确诊入院，按规定的临床路径诊疗规范，达到临床疗效标准出院的整个过程中所发生的包括目录外费用、起付线等自付费用、住院统筹基金支付费用等在内的所有住院费用。

（三）结算标准。

1.参保人住院医疗费用按照现行政策结算；

2.医保基金根据病种限额按以下公式结算：

医保基金支付费用=病种限额-参保患者自费费用-参保患者自付费用

其中，参保人的实际医疗费用低于病种限额的，结余费用归定点医疗机构使用；参保人的实际医疗费用高于病种限额的，超过限额标准部分由定点医疗机构承担。

3.住院费用高于限额标准2倍及以上的费用极高病例，可按项目付费方式进行结算，年度内费用极高病例结算人次不得超出按病种付费同一病种出院人次的5%，如超过5%，则按照住院总费用高于按病种付费限额标准的差额从高到低进行排序，取排序在前5%的人次所对应的费用按项目付费方式结算，其余病例按病种限额结算。

4.住院费用未达到限额标准30%的费用极低病例，按项目付费方式进行结算，退出按病种付费管理。

5.定点医疗机构可根据临床需要，向医保经办机构申请部分特殊患者按项目付费，但须严格控制按项目付费的患者数量，按月考核按项目付费的患者数，不得超过按病种付费同一病种总出院人次3%。拟按项目付费的患者，定点医院须逐例申报，医保经办机构审核通过后方可按项目付费结算。可特殊申请按项目付费结算的参保患者，包含以下三种情况：1）急诊入院的危急症抢救患者；2）住院天数过长等特殊情况；3）经医保经办机构核准可申请按项目付费的其他情况。

（四）结算管理。按病种付费纳入医保基金总额预算管理，按月结算，按年清算，不参与年终弹性结算。

四、结算效果评估与病种和限额的修订

每年1月，州医疗保障部门对现行按病种付费病种和限额设定的是否合理进行评估，并根据评估结果决定对按病种付费病种及限额进行修订和完善。

五、工作要求

（一）严把病种范围。各医疗机构要严把按病种付费病种范围的确认，对第一诊断符合按病种付费标准的疾病必须纳入按病种付费管理。

（二）认真开展培训。各级医保经办机构要及时组织医疗机构开展按病种付费相关政策培训，做好政策解读。各医疗机构要加强对医保医师及相关医务人员的政策培训，增强医疗机构自我监管的主动性，提升管理水平，确保按病种付费工作顺利实施。

（三）强化监督检查。各县（市）医保、卫健部门要加强协调，密切合作，强化对按病种付费结算工作的日常监管和督导，医保经办机构要定期将各定点医疗机构按病种付费实施情况给予通报，采取相应的奖惩措施，务求按病种付费工作扎实开展。

本通知自2022年1月1日起执行。

附件 昌吉州基本医疗保险按病种付费病种及限额标准（第一批）.docx