各县（市）人力资源和社会保障局、卫生和计划生育委员会，州社会保险管理局，各门诊特殊慢性病定点医疗机构，各参保单位：

根据《自治州人力资源和社会保障系统推进“放管服”改革工作实施方案》，优化医保服务，方便群众门诊特殊慢性病办理，经研究，对城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病政策及办理程序通知如下：

一、调整医疗保险门诊特殊慢性病申报和鉴定政策

（一）门诊特殊慢性病申报

1.下放自治州城镇职工和城乡居民门诊特殊慢性病鉴定权限至部分定点医院（见附件1）。参加自治州城镇职工或城乡居民医保的人员申请门诊特殊慢性病鉴定的，由个人向统筹区域内参保地或就医地具有慢性病鉴定资格的医院医保办申报鉴定。

2.办理了自治州统筹区域外异地居住的城镇职工、城乡居民，向参保地具有慢性病鉴定资格的医院医保办申报鉴定。

（二）门诊特殊慢性病鉴定

1.慢性病鉴定申请所需材料：《昌吉回族自治州基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申请表》（一式两份）（附件6）；与鉴定病种有关的二甲以上医院近3年内住院病历及鉴定所需检查资料；参保人员社会保障卡复印件。

2.州、县（市）具有门诊特殊慢性病鉴定资格的定点医院的医保办负责对申报材料进行初审，由医务（教）部组织专家进行鉴定。鉴定结果报同级社会保险经办机构进行公示，同时报州劳动能力鉴定中心备案。

3.门诊特殊慢性病鉴定仍按现行职工慢性病鉴定规定执行。即：每年6月和12月各鉴定一次，并于6月20日前和12月20日前将鉴定结果报同级社会保险经办机构，对鉴定结果公示无异议后的次月即可享受慢性病待遇。按住院报销的恶性肿瘤、白血病的门诊放化疗、精神病、肾功能衰竭(尿毒症)门诊透析及组织器官移植出院后使用抗排异性治疗等慢性病，按月进行鉴定，每月20日前将鉴定结果报同级社会保险经办机构。

二、加强城镇职工和城乡居民门诊特殊慢性病鉴定工作监督管理

（一）州劳动能力鉴定中心作为慢性病鉴定委员会办公室，负责门诊特殊慢性病鉴定的综合管理工作，建立慢性病鉴定专家库，并于每年12月底前完成对专家库的补充调整工作，确保各医院每次参加鉴定的专家来自专家库。同时要加强对各医院慢性病鉴定工作的指导和监督，不定期抽查各医院的慢性病鉴定的程序是否规范、鉴定结果是否严格执行鉴定标准等，每年对各慢性病鉴定医院的抽查不少于1次。

（二）社会保险经办机构负责参保人员门诊特殊慢性病信息维护、基金支付、就医用药目录管理等工作，要根据州、县（市）各医院的医疗专业技术水平，于5月底前确定每家医院所能鉴定的门诊特殊慢性病病种。社会保险经办机构要将门诊特殊慢性病鉴定工作纳入协议管理内容，对慢性病患者就医和用药情况实时监控，及时向同级行政管理部门反馈慢性病政策运行中存在的问题，提出政策修改和调整意见建议。

（三）州社会保险管理局根据慢性病患者上一年的就医和用药情况，提出复查条件，通过系统设置筛选复查对象，由慢性病患者在复查期限内自行前往指定医院复查，每年复查率不低于5%。经复查仍达到慢性病鉴定标准的，继续享受门诊特殊慢性病就医待遇，复查费用由统筹基金支付70%，个人负担30%；经复查达不到慢性病鉴定标准的不再享受门诊就医待遇。对复查结果有异议的，可申请在指定的医院再复查一次，费用自理。被筛选的复查对象未在规定期限内参加慢性病复查的，停止享受门诊特殊慢性病就医待遇。对不符合继续享受门诊特殊慢性病待遇的，由社保部门公示后办理终止享受待遇手续。

（四）具有慢性病鉴定资格的定点医院负责慢性病鉴定的具体组织实施，要按照《关于规范劳动能力鉴定医学检查有关问题的通知》（昌州人社发〔2016〕133号）要求，建立健全慢性病鉴定专家管理制度和鉴定工作流程，加强内控管理，规范程序鉴定，严格执行慢性病鉴定标准，做到公开、公平、公正，及时受理解决群众对鉴定结果提出的咨询和异议，同时做好鉴定相关档案资料的保存。

三、加大对门诊特殊慢性病鉴定违规行为的处罚力度

（一）对出具慢性病虚假病历、伪造检查项目结果以及在慢性病鉴定中弄虚作假的医生，取消其慢性病开具处方权和慢性病鉴定专家资格，同时通报卫生行政主管部门处理。

（二）对在慢性病鉴定中以欺诈、伪造病历和诊断材料以及其他手段骗取医疗补助资格的，一经发现立即取消其所申报病种补助资格，人力资源和社会保障行政部门视情节轻重处以骗取医保基金2倍以上5倍以下罚款，并向相关人员单位通报并在网上公布。

（三）在慢性病鉴定中涉嫌犯罪的单位和个人，交由相关部门进行处理。

四、其他需要明确的事项

（一）城乡居民医保政策所确定18个门诊特殊慢性病病种与城镇职工一致的，鉴定标准按《关于印发〈昌吉州基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准（试行）〉的通知》（昌州人社发〔2013〕133号）执行；药品目录按《关于印发〈昌吉州城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围〉的通知》（昌州人社发〔2014〕86号）执行。城乡居民门诊特殊慢性病病种与城镇职工不相同的，按附件2至附件4所确定的鉴定标准、药品和诊疗目录执行。

（二）根据新疆维吾尔自治区人力资源和社会保障厅《关于做好慢性髓细胞白血病和苯丙酮尿症医疗保障工作的通知》（新人社函〔2017〕187号）精神，将苯丙酮尿症（含检查、复诊、蛋白粉等）纳入自治州城乡居民医疗保险支付范围，自治州城乡居民中苯丙酮尿症患者在州人民医院、州中医医院以及州属各县（市）人民医院门诊就医，发生的符合规定的医疗费用，单次门诊起付标准为10元，统筹基金按60%的比例支付，年度统筹支付限额为3万元。苯丙酮尿症诊断标准、门诊检查和治疗项目按附件5执行。

（三）按限额支付的城镇职工、城乡居民门诊特殊慢性病病种，其限额统一确定为医保基金支付的限额标准。

（四）鉴于州人民医院已建立了精神类专业科室，自治州精神病的鉴定统一由州人民医院组织鉴定。州内未建立精神类疾病专业科室的医院的病历不能作为鉴定精神病的依据。

（五）城镇职工和城乡居民门诊特殊慢性病管理的未尽事宜，仍按《关于加强自治州基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理的通知》（昌州人社发〔2013〕231号）、《关于规范门诊特殊慢性病管理的补充通知》（昌州人社发〔2014〕139号）等城镇职工门诊特殊慢性病管理政策执行。

（六）参加城乡居民医疗保险人员，被鉴定为活动性肺结核的，指定治疗医院为各县（市）人民医院。活动性肺结核患者的住院比例应控制在就诊肺结核患者总数的20%以内。对活动性肺结核的其他管理要求，参照新卫疾控发〔2013〕18号文件执行。

（七）州劳动能力鉴定中心、州县（市）社会保险经办机构以及各慢性病鉴定医院应加强沟通，做好自治州门诊特殊慢性病新老政策的衔接以及新政策的宣传工作。2018年4月20日起全州各级门诊特殊慢性病鉴定医院启动参保职工慢性病申报材料受理工作。州劳动能力鉴定中心于4月20日前完成慢性病鉴定专家库建设以及对各级慢性病鉴定医院慢性病申报、鉴定标准的培训工作。

附件：1.自治州门诊特殊慢性病鉴定医院名单

2.自治州城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准

3.自治州城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病统筹支付用药范围

4.结核病门诊诊疗项目统筹基金支付范围

5.苯丙酮尿症诊断标准、门诊检查和治疗项目

6.自治州基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申请表

           昌吉州人力资源和社会保障局昌吉州卫生和计划生育委员会

　　　　　                      2018年4月16日