一、起草背景和依据

按照《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）“根据经济社会发展水平和基金承受能力合理确定待遇保障水平”的原则要求，为贯彻落实州党委十二届六次全会关于“统筹用好医保基金”的安排部署，进一步满足人民群众基本医疗需求，经昌吉州人民政府批准，昌吉州医保局、财政局、卫健委联合印发了《关于完善职工医疗保险相关政策的通知》（昌州医保发〔2023〕22号）（以下简称《通知》）。

二、主要内容

《通知》共5个部分。

第一部分，降低先行自付比例。职工基本医疗保险乙类药品先行自付比例从10%降低为5%，减轻了职工就医个人负担，与疆内各地州保持一致。

第二部分，调整基本医疗保险住院起付标准和报销比例。一是州外三级医疗机构住院起付线从第一次、第二次、第三次以上分别为1200元、1000元、800元调整为900元、800元、700元。二是在职职工在州内一、二、三级医疗机构基本医疗保险住院报销比例分别从95%、90%、85%调整为95%、93%、88%，退休职工从95%、95%、90%调整为95%、95%、93%。

第三部分，降低职工大病保险起付标准。依照国家医保待遇清单规定，将职工大病保险起付标准从昌吉州城镇居民上年度人均可支配收入调整为上年度人均可支配收入的50%，从上年度人均可支配收入发布的次月调整。

第四部分，完善职工医保异地就医直接结算政策。异地长期居住或临时外出参保人员办理异地就医备案后，在异地门诊就医费用执行昌吉州本地支付标准。疆内异地长期居住人员在备案地就医发生的医疗费用按照昌吉州本地支付标准执行。疆内异地转诊就医住院发生的医疗费用，支付比例较昌吉州本地低3个百分点。非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员住院医保报销比例，由降低20个百分点调整为降低15个百分点。

第五部分，提高职工医保生育医疗费用待遇。单位参保职工顺产费用从2000元调整为3500元，助娩产费用从2500元调整为4500元，剖宫产费用从3500元调整为6000元。

灵活就业人员住院分娩生育医疗费用标准与单位职工同增长。增加产检费用；流引产费用；放、取出节育器手术费用；输卵管结扎、吻合复通手术、叶酸费等8项待遇，待遇标准和单位女职工一致。

三、前后政策比对

政策调整后，我州职工基本医疗保险保障水平处于中上水平，基金运行可持续，将为我州参保职工提供更加完善、便捷、优质的医疗保障。

政策解读主体：昌吉州医疗保障局

政策解读人：第一责任人    刘新军  昌吉州医疗保障局党组副书记、局长

日常解读人：杨雷  四级调研员

联系电话：0994-2288160