昌吉州2022年度定点医药机构考核情况通报

为加强和规范医疗保障定点机构动态化管理，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）和《关于开展2022年昌吉州定点医药机构年度考核工作的通知》。现将2022年度定点机构考核情况通报如下。

一、基本情况

2022年度昌吉州共考核定点医药机构245家，其中医疗机构148家，零售药店97家。二、三级医疗机构实行全覆盖考核，一级及以下医疗机构及零售药店按比例抽查。根据全年政策执行、协议履行情况，对定点医药机构基础管理、医保监管、费用审核、异地就医联网结算、药品集中采购、信息管理、满意度测评等方面开展年终综合考核，结合飞行检查和日常监督审核结果等相关数据进行分析汇总。

(一)医保组织机构健全，管理制度不断完善。大多数定点医疗机构对医保工作较为重视，成立了专门的医保工作领导小组或医保管理委员会，有专职院领导分管医保工作，有专人负责医保工作，制定切实可行的医保管理制度，如昌吉州人民医院、昌吉州中医医院等，将医保岗位职责与绩效挂钩，形成奖惩措施，从而进一步规范医护人员医保服务行为。

(二)强化医保政策培训，提高医保管理水平。部分医疗机构能够按照医保部门管理要求，不断提高医保管理水平，确保医保工作高效、有序、顺利开展。如昌吉市人民医院、奇台县中医医院等，精心制作培训课件，及时开展院内培训，定期召开医保工作总结会，重点分析医保运行情况，针对问题及时整改，不断提升医保服务水平。

(三)提高医保服务质量，确保群众购药便捷。大多数定点零售药店都能认真贯彻执行各项医保服务协议的要求，发挥定点零售药店在医保业务经办工作中的职能作用，为医保工作平稳运行发挥积极作用。国药控股国大药房新疆新特药业连锁有限责任公司昌吉十分店等16家昌吉州新特连锁药店，药品经营较为规范，重大信息及基本信息变更能够做到及时备案，积极参加医保部门组织的培训，配合医保部门开展政策宣传、接口改造等，主动提供医保结算单、公布监督举报电话等，整体服务水平显著高于昌吉州其他连锁、单体药店。

二、存在的主要问题

此次考核，全州共38家定点医疗机构、29家定点零售药店因查实违约行为被做出限期整改、通报批评、约谈、暂停刷卡业务等处理。

(一)定点医疗机构。共性问题:一是部分定点医疗机构未按要求公示就医和费用结算工作流程、医保政策、宣传海报，政策宣传栏未更新；二是工作人员不熟悉医保政策；三是违规检查、治疗。存在将部分检查项目作为常规检查、检查和治疗与病情不符、过度治疗的问题；四是病历、处方书写不规范；五是药品耗材集中采购未按规定报量采购。

个性问题:一是新疆医科大学第一附属医院昌吉分院未在营业场所明显处悬挂《昌吉州医疗保障定点医疗机构》标识；二是新疆静宁医院医保管理有组织机构但具体职责分工不明确，院长和医保办负责人为同一人。

(二)定点零售药店。共性问题:一是部分处方未签字、签字处有代签现象；二是工作人员不熟悉医保政策；三是营业员对药品的禁忌症和注意事项不清楚。

个性问题:一是个别药店医保各项制度未上墙，个别制度未制定；二是个别药店未公布医疗保险政策咨询、投诉及社会保障卡挂失电话；三是个别药店执业药师不在岗。

三、考核结果及应用

考核分值在65分及以上，考核等次为合格；考核分值在60分及以上—65分以下，考核等次为基本合格；考核分值在60分以下，考核等次为不合格。（得分表附后）

此次考核合格的定点机构按时续签医疗保障服务协议、提供协议约定的服务。不合格的定点机构按实际情况进行警示约谈、限期整改、中止或解除服务协议。医疗机构考核结果将做为2023年定点医疗机构总额调整的影响系数，分值低于75分的医药机构作为抽查复查的重点考核对象。

(一)定点医疗机构。2022年纳入考核的定点医疗机构148家，合格及以上等次146家，基本合格2家。

1.三级医疗机构2家85-95分。为昌吉州人民医院、昌吉州中医医院。

2.二级医疗机构4家85-95分。州本级2家，昌吉市1家，玛纳斯县1家。75-85分12家，州本级2家，昌吉市3家，阜康市2家，玛纳斯县1家，呼图壁县1家，奇台县1家，木垒县1家，吉木萨尔县1家。65-75分5家，州本级1家，阜康市1家，呼图壁县1家，奇台县1家，吉木萨尔县1家。65分及以下为呼图壁县1家。

3.一级及以下医疗机构67家85-95分。州本级1家，昌吉市19家，阜康市2家，玛纳斯县16家，奇台县19家，木垒县3家，吉木萨尔县7家。75-85分49家，昌吉市8家，阜康市8家，玛纳斯县1家，呼图壁县1家，奇台县2家，木垒县23家，吉木萨尔县6家。65-75分7家，昌吉市2家，呼图壁县5家。65分及以下为呼图壁县1家。

(二)定点零售药店。2022年纳入考核的定点零售药店97家均为合格等次。

1.95分及以上11家。州本级2家，玛纳斯县3家，呼图壁县5家，吉木萨尔县1家。

2.85-95分41家。州本级3家，昌吉市5家，阜康市8家，玛纳斯县6家，呼图壁县3家，吉木萨尔县5家，木垒县2家，奇台县9家。

3.75-85分40家。州本级2家，昌吉市28家，阜康市4家，玛纳斯县1家，吉木萨尔县1家，木垒县3家，奇台县1家。

4.65-75分5家。昌吉市4家，奇台县1家。

四、工作要求

(一)按规处理，积极运用考核结果。严格按照服务协议及年度考核结果对定点医药机构进行评分，通报考核结果，并将考核结果与定点医药机构服务协议续签挂钩。

(二)加强培训，严格履行服务协议。加强对定点医药机构服务协议的培训，正确解读、正向引导，确保定点医药机构熟知协议条款与违约行为，严格履行服务协议。

(三)强化审核，维护医保基金安全。依托智能审核辅助系统和数据分析，强化对定点医药机构的日常监督、日常审核，规范医疗服务行为，维护基金安全。

(四)规范考核，提升人员能力建设。加大对考核人员的培训，使考核更加规范化，更好发挥综合考核“指挥棒”作用。

昌吉州医疗保障局     

    2023年7月3日