昌吉州医保局关于公开征求《昌吉州重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法（征求意见稿）》意见的公告

为进一步规范医疗保障托底性制度安排，夯实医疗救助托底功能，健全防止因病返贫致贫长效机制，依据自治区人民政府办公室《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（新政办发﹝2022﹞40号）精神，昌吉州医保局起草了《昌吉州重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法（征求意见稿）》现向社会公开征求意见。有关单位和公众可通过以下途径和方式提出反馈意见：

1、电子邮箱：30412391@qq.com

2、传真：0994-2288825

联系人：杨雷  联系电话：2288865

意见反馈截止时间为2022年11月10日。

                                                                 昌吉州医疗保障局

                                                                 2022年10月25日

昌吉州重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法

（征求意见稿）

第一章  总则

第一条  为健全重特大疾病医疗保险和救助制度，切实减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线，根据《新疆维吾尔自治区人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（新政办发〔2022〕40号），结合自治州实际，制定本办法。

第二条 重特大疾病医疗保险和救助要坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助(以下统称三重制度)综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。

第三条  各县市人民政府要积极推进全民参保计划，用人单位及其职工和城乡居民依法依规参加基本医疗保险。各县市要适应人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式，确保其及时参保、应保尽保。

第四条  按照“先保险后救助”的原则，强化基本医保、大病保险（含大额医疗补助）、医疗救助三重制度综合保障。

（一）坚持基本医保主体保障功能，对所有参保人员实施公平普惠保障；

（二）增强大病保险减负功能和补充保障作用，进一步完善职工大病保险政策，巩固城乡居民大病保险保障水平，继续落实第一类、第二类救助对象起付线降低50%、支付比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策；

（三）强化医疗救助托底保障功能，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，及时将基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的困难群众按规定纳入医疗救助范围。

第五条 促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

第二章  救助对象

第六条 救助对象分类。医疗救助制度公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据医疗救助对象类别实施分类救助。医疗救助对象具体是指具有昌吉州户籍或参加昌吉州职工、城乡居民基本医疗保险的以下四类人员：

（一）第一类救助对象为城乡特困救助供养对象（以下统称特困人员）。

孤儿（含事实无人抚养儿童）参照特困人员管理。

（二）第二类救助对象为城乡最低生活保障家庭成员（以下统称低保对象）。

（三）第三类救助对象为城乡困难低保边缘家庭成员（以下统称低保边缘对象），以及纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，以下统称农村易返贫致贫人口）。

（四）第四类救助对象为上述三类人员以外因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者）。

县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。具有多重身份的救助对象，按照就高不就低原则实行救助。

第七条 救助对象认定

（一）第一、二类救助对象和第三类救助对象中的低保边缘对象由县市民政部门认定；

（二）第三类救助对象中的农村易返贫致贫人口由县市乡村振兴部门认定；

（三）第四类救助对象根据自治区确定的认定条件由县市民政部门依申请予以认定。

第三章 资助参保

第八条  全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助，资助经费从医疗救助基金支出。

（一）第一类救助对象给予全额资助。

（二）第二类救助对象给予定额资助。

（三）第三类救助对象中农村易返贫致贫人口过渡期内可根据实际，享受一定期限的定额资助政策。

定额资助标准统一执行自治区规定。

第九条 已享受参保资助政策的救助对象，因动态调整退出资助范围的，其当期享受的相应资助金额可不退还至医疗救助基金账户。动态新增的符合参保资助条件的救助对象，医疗救助基金按规定及时给予资助。

第四章  医疗费用救助

第十条  救助费用保障范围是救助对象在定点医药机构发生的基本医保支付范围内的住院费用和基本医保规定范围内因慢性病需长期服药或患重特大疾病（含农村贫困人口大病专项救治病种，以下统称门诊慢特病）需长期门诊治疗的费用，经基本医保、大病保险（含大额医疗补助）保障后的个人负担部分（含基本医保和大病保险起付标准以下、最高支付限额以上的政策范围内个人自付费用，不含门诊慢特病限额以外部分）。

第十一条  实施分层分类救助。

（一）对第一类救助对象实行直接救助，不设年度救助起付标准，救助比例为100%；

（二）对第二类救助对象实行直接救助，不设年度救助起付标准，救助比例为80%；

（三）对第三类救助对象按昌吉州上年度居民人均可支配收入的10%设定起付标准，救助比例为75%；

（四）对第四类救助对象按昌吉州上年度居民人均可支配收入的25%设定起付标准，救助比例为65%。

（五）上述救助对象年度救助限额为5万元，门诊和住院救助共用救助限额，报销比例保持一致。

第十二条  完善托底保障。在昌吉州定点医疗机构就医或规范转诊且在疆内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，对超过救助年度最高支付限额以上的费用给予倾斜救助，倾斜救助不计入年度救助限额。年度倾斜救助累计不超过5万元。

（一）第一类救助对象救助比例为100%。

（二）第二类救助对象救助比例为75%。

（三）第三类救助对象救助比例为65%。

（四）第四类救助对象救助比例为55%。

（五）对经各种救助方式救助后个人及家庭自付医疗费用负担仍然较重的，参照第四类救助对象申请、认定、给付流程，由各县市进一步加大救助力度。定点医疗机构要通过明确诊疗方案、规范诊疗等措施降低医疗成本，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。

第五章  长效机制

第十三条 实施医疗救助对象信息动态管理。州、县市民政、乡村振兴部门负责医疗救助对象信息的动态更新。按自治区救助对象动态管理要求，及时准确变更各类医疗救助对象信息。州、县市医疗保障部门负责核查比对参保状态，将未参保人员信息推送乡镇（街道）同级税务部门，做好参保动员和保费征缴工作，确保应保尽保，确保待遇兑现。加强医疗保障、民政、乡村振兴等部门之间信息系统的互联互通、共享共用、动态更新，协同做好风险研判和处置。

第十四条 建立健全高额医疗费用支出预警监测机制。依托农村低收入人口监测平台，做好因病返贫致贫风险监测，建立健全防范化解因病致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制。根据个人年度费用负担情况，设定监测预警标准，开展因病致贫和因病返贫双预警。重点监测经基本医保、大病保险（含大额医疗补助）保障后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘对象和农村易返贫致贫人口，做到及时预警。加强对监测人群的动态管理。符合条件的及时纳入救助范围。

（一）将第一类、第二类救助对象实时纳入因病返贫预警监测范围；

（二）第三类救助对象监测预警线暂按2020年脱贫标准的50%（2000元）确定，以后根据昌吉州低保标准进行动态调整；

（三）对第四类救助对象开展高额医疗费用监测，监测预警线按昌吉州上年度居民人均可支配收入确定。

第十五条 建立健全救助帮扶机制。民政、乡村振兴部门认定的救助对象，要及时推送至医疗保障部门，由医疗保障部门按规定实施救助。建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，增强救助时效性。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶。综合救助水平要根据家庭经济状况、个人实际费用负担情况合理确定。

第六章 服务管理

第十六条 加快推进一体化经办。细化完善救助服务事项清单，根据自治区医疗救助经办管理服务规程，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。依托全国统一的医疗保障信息平台，推动基本医保和医疗救助服务融合，实行“一站式”服务、“一窗口”办理，提高结算服务便利性。

第十七条 优化救助申请审核程序。对第一类、第二类、第三类救助对象，直接纳入基本医保、大病保险（含大额医疗补助）、医疗救助“一单式”结算。完善第四类救助对象申请、审核、救助金给付流程。加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。发挥乡镇（街道）、行政村（社区）等基层组织作用，动员基层干部，依托基层医疗卫生机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。

第十八条 统一基本医保、医疗救助服务协议管理，落实定点医疗机构费用管控主体责任。强化医疗服务质量管理，规范医疗行为，严控目录外费用占比和不合理费用支出。加强基金监管，做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，确保基金安全高效、合理使用。

第十九条 积极推行分级诊疗，引导救助对象首先到基层医疗卫生机构就诊，促进合理就医。低保对象、特困人员在昌吉州内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，基本实现异地就医备案线上办理，稳步推进门诊费用跨省直接结算工作。按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用按相应标准实行救助。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

第二十条 加强基金预算管理。按照自治区统一的医疗救助基金管理制度，提高救助资金使用效率。强化医疗救助基金预算管理，根据医疗救助资金需求和上级财政补助情况，落实县市财政医疗救助投入保障责任。医疗救助基金分县市实行额度管理，实施过程中的医疗救助基金缺口部分，由县市级财政予以弥补。健全医疗救助基金财政专户和支出专户，专款专用，确保医疗救助基金安全运行。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。

第七章 社会参与

第二十一条 支持发展慈善救助。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策，促进医疗保障与慈善救助衔接，鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。强化互联网公开募捐信息平台建设管理，推动慈善信息资源共享，规范个人大病求助信息发布，推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。统筹医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，探索建立罕见病用药保障机制，提升综合保障水平。

    第二十二条 鼓励发展医疗互助和商业健康保险。支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，引导医疗互助有序发展。支持商业健康保险，丰富健康保险产品供给，加强产品创新，满足群众多元医疗需求保障，重点解决参保群众在三重制度保障范围之外的自付费用。用足用好商业健康保险个人所得税政策。鼓励商业保险机构在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。

第八章 保障措施

第二十三条 各县市落实主体责任，进一步健全完善党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制，将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生工作的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价。要细化政策措施，强化监督检查，确保政策落地、待遇落实、制度可持续发展、群众得到实惠。要加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。

第二十四条 建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务等相关工作协调和信息共享，定期研究巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的重大问题。医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。民政部门要做好特困人员、低保对象、低保边缘对象等救助对象认定工作，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展。财政部门要按规定做好资金支持，加强医疗救助基金监督管理。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。乡村振兴部门要做好农村易返贫致贫人口监测管理和信息共享。工会要做好职工医疗互助和罹患大病且符合困难职工建档标准的职工帮扶。残联组织要将残疾人信息推送给同级民政部门，以便民政部门及时认定符合救助条件的人员。

第二十五条 加强基层医疗保障经办队伍建设，大力推进医疗救助经办服务下沉，压实乡镇（街道）医疗保障服务管理责任，乡镇（街道）要配备专人负责医疗保障经办工作。进一步加强医疗保障经办力量，实现州、县市、乡镇（街道）、行政村（社区）经办服务全覆盖。统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。积极引入社会力量参与经办服务，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。

第九章  附则

第二十六条  本办法由昌吉州人民政府办公室负责解释。

    第二十七条  本办法自2022年xx月xx日起施行，有效期限五年。昌吉回族自治州人民政府办公室《印发关于进一步完善医疗救助制度的通知》（昌州政办发〔2019〕42号）同时废止。