为深化“放管服”改革，持续开展“减证便民”行动，根据《昌吉州全面推行证明事项和涉企经营许可事项告知承诺制工作实施方案》要求，经研究决定，对门诊费用报销、住院费用报销、常驻异地工作人员备案等九项经办业务需提交的交警事故认定书、法院判决书、事项告知承诺书，申请人可自主选择采用告知承诺书或提供证明材料调解协议书等相关证明材料实施告知承诺制。全州使用统一的证明。

附件1

证明事项告知承诺书

（门诊费用报销）

一、基本信息

（一）申请人

姓    名：              联系方式：

证件类型：              证件编号：

（二）代理人

姓    名：              联系方式：

证件类型：              证件编号：

（三）行政机关

名    称：昌吉州医疗保障局    联系方式：2206801

二、行政机关告知

（一）证明事项名称

交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料。

（二）证明用途

办理门诊费用报销业务。

（三）设定证明的依据

《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十条。

（四）证明的内容 

因意外伤害就医，且无第三方责任。

（五）告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明,申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（六）承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺，可代为承诺。

（七）承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

（八）不实承诺的责任

证明事项告知承诺失信行为信息纳入自治区人民政府公共信用信息目录，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：

依据《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺：

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；

（二）自身已符合行政机关告知的条件、要求；

（三）愿意承担不实承诺的法律责任；

（四）本人承诺许可后可核查方式包括：　

　  1.部门间信息共享核查2.电话核查3.实地走访核查　

本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。

（五）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确；

（六）上述承诺是申请人真实的意思表示。

 

 

申请人                      行政机关（盖章）:

（代理人）签名：

日  期：                         日  期：

 

（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份。）

 

附件2

证明事项告知承诺书

（住院费用报销）

一、基本信息

（一）申请人

姓    名：              联系方式：

证件类型：              证件编号：

（二）代理人

姓    名：              联系方式：

证件类型：              证件编号：

（三）行政机关

名    称：昌吉州医疗保障局    联系方式：2206801

二、行政机关告知

（一）证明事项名称

交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料。

（二）证明用途

办理住院费用报销业务。

（三）设定证明的依据

《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十条

（四）证明的内容

因意外伤害就医，且无第三方责任。

（五）告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明,申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（六）承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺，可代为承诺。

（七）承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

（八）不实承诺的责任

证明事项告知承诺失信行为信息纳入自治区人民政府公共信用信息目录，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：

依据《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺：

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；

（二）自身已符合行政机关告知的条件、要求；

（三）愿意承担不实承诺的法律责任；

（四）本人承诺许可后可核查方式包括：　

　   1.部门间信息共享核查2.电话核查3.实地走访核查　

本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。

（五）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确；

（六）上述承诺是申请人真实的意思表示。

 

 

申请人                      行政机关（盖章）:

（代理人）签名：

日  期：                         日  期：

 

 

（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份。）

附件3

证明事项告知承诺书

（常驻异地工作人员备案）

一、基本信息

（一）申请人

姓    名：              联系方式：

证件类型：              证件编号：

（二）代理人

姓    名：              联系方式：

证件类型：              证件编号：

（三）行政机关

名    称：昌吉州医疗保障局    联系方式：2206801

二、行政机关告知

（一）证明事项名称

参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一。

（二）证明用途

办理常驻异地工作人员备案业务。

（三）设定证明的依据

1.《人力资源和社会保障部 财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）；

2.《国家医保局 财政部关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》

3.《关于建立基本医疗保险保险跨省异地就医结算业务协同管理工作机制的通知》(医保发〔2019〕33号 )

（四）证明的内容

申请人长期在备案地工作。

（五）告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明,申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（六）承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺，可代为承诺。

（七）承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

（八）不实承诺的责任

证明事项告知承诺失信行为信息纳入自治区人民政府公共信用信息目录，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：

依据《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺：

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；

（二）自身已符合行政机关告知的条件、要求；

（三）愿意承担不实承诺的法律责任；

（四）本人承诺许可后可核查方式包括：　

　   1.部门间信息共享核查2.电话核查3.实地走访核查　

本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。

（五）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确；

（六）上述承诺是申请人真实的意思表示。

 

 

申请人                      行政机关（盖章）:

（代理人）签名：

日  期：                         日  期：

 

 

（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份。）

 

附件4

证明事项告知承诺书

（异地安置退休人员备案）

一、基本信息

（一）申请人

姓    名：              联系方式：

证件类型：              证件编号：

（二）代理人

姓    名：              联系方式：

证件类型：              证件编号：

（三）行政机关

名    称：昌吉州医疗保障局    联系方式：2206801

二、行政机关告知

（一）证明事项名称

“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”。

（二）证明用途

办理异地安置退休人员备案业务。

（三）设定证明的依据

1.《人力资源和社会保障部 财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）；

2.《国家医保局 财政部关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》

3.《关于建立基本医疗保险保险跨省异地就医结算业务协同管理工作机制的通知》(医保发〔2019〕33号 )

（四）证明的内容

申请人已将户口迁移至备案地。

（五）告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明,申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（六）承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺，可代为承诺。

（七）承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

（八）不实承诺的责任

证明事项告知承诺失信行为信息纳入自治区人民政府公共信用信息目录，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：

依据《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺：

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；

（二）自身已符合行政机关告知的条件、要求；

（三）愿意承担不实承诺的法律责任；

（四）本人承诺许可后可核查方式包括：　

　   1.部门间信息共享核查2.电话核查3.实地走访核查　

本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。

（五）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确；

（六）上述承诺是申请人真实的意思表示。

 

 

申请人                      行政机关（盖章）:

（代理人）签名：

日  期：                         日  期：

 

 

（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份。）

附件5

证明事项告知承诺书

（异地长期居住人员备案）

一、基本信息

（一）申请人

姓    名：              联系方式：

证件类型：              证件编号：

（二）代理人

姓    名：              联系方式：

证件类型：              证件编号：

（三）行政机关

名    称：昌吉州医疗保障局    联系方式：2206801

二、行政机关告知

（一）证明事项名称

居住证明。

（二）证明用途

办理异地长期居住人员备案业务。

（三）设定证明的依据

1.《人力资源和社会保障部财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）；

2.《国家医保局 财政部关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》

3.《关于建立基本医疗保险保险跨省异地就医结算业务协同管理工作机制的通知》(医保发〔2019〕33号 )

（四）证明的内容

申请人在备案地长期居住。

（五）告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明,申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（六）承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺，可代为承诺。

（七）承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

（八）不实承诺的责任

证明事项告知承诺失信行为信息纳入自治区人民政府公共信用信息目录，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：

依据《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺：

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；

（二）自身已符合行政机关告知的条件、要求；

（三）愿意承担不实承诺的法律责任；

（四）本人承诺许可后可核查方式包括：　

　   1.部门间信息共享核查2.电话核查3.实地走访核查　

本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。

（五）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确；

（六）上述承诺是申请人真实的意思表示。

 

 

 

申请人                      行政机关（盖章）:

（代理人）签名：

日  期：                         日  期：

 

（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份。） 

附件6 

证明事项告知承诺书

（领取产前检查费）

一、基本信息

（一）申请人

姓    名：              联系方式：

证件类型：              证件编号：

（二）代理人

姓    名：              联系方式：

证件类型：              证件编号：

（三）行政机关

名    称：昌吉州医疗保障局    联系方式：2206801

二、行政机关告知

（一）证明事项名称

出生医学证明、准生证明。

（二）证明用途

办理领取产前检查费业务。

（三）设定证明的依据

《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十四条。

（四）证明的内容

申请人符合计划生育政策。

（五）告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明,申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（六）承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺，可代为承诺。

（七）承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

（八）不实承诺的责任

证明事项告知承诺失信行为信息纳入自治区人民政府公共信用信息目录，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：

依据《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺：

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；

（二）自身已符合行政机关告知的条件、要求；

（三）愿意承担不实承诺的法律责任；

（四）本人承诺许可后可核查方式包括：　

　   1.部门间信息共享核查2.电话核查3.实地走访核查　

本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。

（五）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确；

（六）上述承诺是申请人真实的意思表示。

 

申请人                      行政机关（盖章）:

（代理人）签名：

日  期：                         日  期：

 

 

（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份。）

 

 

附件7

证明事项告知承诺书

（领取计划生育医疗费）

一、基本信息

（一）申请人

姓    名：              联系方式：

证件类型：              证件编号：

（二）代理人

姓    名：              联系方式：

证件类型：              证件编号：

（三）行政机关

名    称：昌吉州医疗保障局    联系方式：2206801

二、行政机关告知

（一）证明事项名称

结婚证。

（二）证明用途

办理领取计划生育医疗费业务。

（三）设定证明的依据

《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十四条。

（四）证明的内容

申请人符合计划生育政策。

（五）告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明,申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（六）承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺，可代为承诺。

（七）承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

（八）不实承诺的责任

证明事项告知承诺失信行为信息纳入自治区人民政府公共信用信息目录，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：

依据《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺：

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；

（二）自身已符合行政机关告知的条件、要求；

（三）愿意承担不实承诺的法律责任；

（四）本人承诺许可后可核查方式包括：　

　   1.部门间信息共享核查2.电话核查3.实地走访核查　

本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。

（五）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确；

（六）上述承诺是申请人真实的意思表示。

 

申请人                      行政机关（盖章）:

（代理人）签名：

日  期：                         日  期：

 

 

（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份。）

 

 

附件8

证明事项告知承诺书

（领取生育津贴）

一、基本信息

（一）申请人

姓    名：              联系方式：

证件类型：              证件编号：

（二）代理人

姓    名：              联系方式：

证件类型：              证件编号：

（三）行政机关

名    称：昌吉州医疗保障局    联系方式：2206801

二、行政机关告知

（一）证明事项名称

出生医学证明、准生证明。

（二）证明用途

办理领取生育津贴业务。

（三）设定证明的依据

《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十四条。

（四）证明的内容

申请人符合计划生育政策。

（五）告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明,申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（六）承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺，可代为承诺。

（七）承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

（八）不实承诺的责任

证明事项告知承诺失信行为信息纳入自治区人民政府公共信用信息目录，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：

依据《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺：

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；

（二）自身已符合行政机关告知的条件、要求；

（三）愿意承担不实承诺的法律责任；

（四）本人承诺许可后可核查方式包括：　

　   1.部门间信息共享核查2.电话核查3.实地走访核查　

本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。

（五）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确；

（六）上述承诺是申请人真实的意思表示。

 

 

申请人                      行政机关（盖章）:

（代理人）签名：

日  期：                         日  期：

 

 

（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份。）

 

附件9

证明事项告知承诺书

（领取生育医疗费）

一、基本信息

（一）申请人

姓    名：              联系方式：

证件类型：              证件编号：

（二）代理人

姓    名：              联系方式：

证件类型：              证件编号：

（三）行政机关

名    称：昌吉州医疗保障局    联系方式：2206801

二、行政机关告知

（一）证明事项名称

出生医学证明、准生证明。

（二）证明用途

办理领取生育医疗费业务。

（三）设定证明的依据

《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十四条。

（四）证明的内容

申请人符合计划生育政策。

（五）告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明,申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（六）承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺，可代为承诺。

（七）承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

（八）不实承诺的责任

证明事项告知承诺失信行为信息纳入自治区人民政府公共信用信息目录，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：

依据《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺：

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；

（二）自身已符合行政机关告知的条件、要求；

（三）愿意承担不实承诺的法律责任；

本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。

（四）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确；

（五）上述承诺是申请人真实的意思表示。

 

 

申请人                      行政机关（盖章）:

（代理人）签名：

日  期：                         日  期：

 

 

（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份。）