昌吉回族自治州医疗保障政务服务办事指南

一、基本医疗保险参保和变更登记

（一）单位参保登记

受理对象：经相关部门批准成立，五证合一实施范围之外的用人单位。

办理材料：

1.《统一社会信用代码证书》或单位批准成立的文件；

2.《基本医疗保险单位参保信息登记表》（加盖单位公章）。

办理时限：即时办结

办理环节：申请—受理—审核—办结

办理方式：参保地医保经办机构办理、数据共享

（二）职工参保登记

受理对象：新参加医疗保险的参保单位或参保人员。

办理材料：

1.在职职工：

（1）《职工基本医疗保险参保登记表》（含增加、中断、终止、恢复、在职转退休）（加盖单位公章）；

（2）参保人员有效身份证复印件；

（3）在职转退休人员退休审批材料。

2.灵活就业人员：有效身份证件。

办理时限：在职职工5个工作日

灵活就业人员即时办结

办理环节：申请—受理—审核—办结

办理方式：网上大厅、参保地医保经办机构办理

（三）城乡居民参保登记

受理对象：城乡非从业居民、各类全日制普通高等学校、职业高中、中专、技校学生、中小学学生、学龄前儿童。

办理材料：有效身份证件。

办理时限：即时办结

办理环节：申请—受理—审核—办结

办理方式：参保地医保经办机构、乡镇（街道）、社区办理、手机APP

（四）单位参保信息变更登记

受理对象：医疗保险登记信息发生变更的参保单位。

办理材料：

1.《基本医疗保险参保单位信息变更登记表》（加盖单位公章）；

2.参保单位（多证合一）的名称、法定代表人、机构类型、统一社会信用代码（组织机构代码）等信息发生变更的，应提供：

（1）《统一社会信用代码证书》原件；

（2）法定代表人身份证原件；

（3）上级单位批复文件；

3.参保单位开户银行账户改变的,应提供《医疗保险基金征缴、待遇支付业务三方合作协议书》和《新疆维吾尔自治区昌吉州医疗保险网上经办协议书》；

4.无法提供上述资料原件的，可由单位核对原件与复印件的一致性，并在复印件上注明“原件与复印件相符”，由办事人员签字确认并加盖单位公章。

办理时限：即时办结

办理环节：申请—受理—审核—办结

办理方式：网上大厅、参保地医保经办机构办理

（五）职工参保信息变更登记

受理对象：医疗保险登记信息改变的参保人员。

办理材料：

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

2.《基本医疗保险职工参保信息变更登记表》（关键信息变更加盖公章）；

3.姓名及身份证号码变更的，应提供公安机关出具的证明及本人身份证原件；

4.参保人变更银行账户信息的，应提供本人社会保障卡（身份证、银行卡）原件；

5.副处级及以上人员职级改变的，应提供组织任命文件的原件，副高级职称及以上人员职称改变的，还应提供专业技术职称证和聘任文件的原件；

6.无法提供原件的，可由单位核对原件与复印件的一致性，并在复印件上注明“原件与复印件相符”，由办事人员签字确认并加盖单位公章；

7.委托他人办理的应提供委托人的社会保障卡（身份证、银行卡）复印件、被委托人社会保障卡（身份证）或其他有效身份证件原件。(下同）

办理时限：即时办结

办理环节：申请—受理—审核—办结

办理方式：网上大厅、参保地医保经办机构办理、手机APP

（六）城乡居民参保信息变更登记

受理对象：医疗保险登记信息改变的城乡居民。

办理材料：

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

2.《基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表》；

3.姓名及身份证号码变更的，应提供公安机关出具的证明及本人身份证原件及复印件；

4.参保人变更银行账户信息的，应提供本人社会保障卡（身份证、银行卡）原件及复印件；

5.特殊身份人员身份发生变化的还需提供相应证明材料。

办理时限：即时办结

办理环节：申请—受理—审核—办结

办理方式：参保地医保经办机构、乡镇（街道）、社区办理、手机APP

二、基本医疗保险参保信息查询和个人账户一次性支取

（七）参保单位参保信息查询

受理对象：已参加基本医疗保险的参保单位。

办理材料：单位有效证明文件。

注：单位有效证明文件包括统一社会信用代码证书或介绍书。

办理时限：即时办结

办理环节：申请—受理—办结

办理方式：网上大厅、参保地医保经办机构

（八）参保人员参保信息查询

受理对象：已参加基本医疗保险的参保人员。

办理材料：医保电子凭证或有效身份证或社保卡。

办理时限：即时办结

办理环节：申请—受理—办结

办理方式：网上大厅、参保地医保经办机构、微信小程序、手机APP

（九）参保人员个人账户一次性支取

受理对象：

1.长期在疆外异地安置的参保人员；

2.因死亡退保的参保人员；

3.医保关系转移时无法转移个人账户资金的参保人员。

4.出国定居退休的参保人员。

办理材料：

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

2.《职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表》。

注：①因死亡支取的提供继承人身份证、银行卡账户信息，通过数据共享无法查询死亡信息的应提供个人承诺书；②主动放弃参加职工基本医疗保险的，需提供主动放弃基本医疗保险的情况说明。

办理时限：5个工作日

办理环节：申请—受理—审核—拨付—办结

办理方式：参保地医保经办机构办理

三、基本医疗保险关系转移接续

（十）出具《参保凭证》

受理对象：申请办理职工医疗保险关系转移的参保人员。

办理材料：医保电子凭证或有效身份证或社保卡。

办理时限：即时办结

办理环节：申请—受理—审核—办结

办理方式：参保地医保经办机构办理、邮寄

（十一）转移接续手续办理

受理对象：申请办理职工基本医疗保险关系接续的参保人员。

办理材料：

1.医保电子凭证或有效身份证或社保卡；

2.《参保凭证》（含电子《参保凭证》）；

3.《基本医疗保险关系转移接续申请表》。

办理时限：20个工作日

办理环节：申请—受理—审核—办结

办理方式：参保地医保经办机构办理、邮寄

四、基本医疗保险参保人员异地就医备案

（十二）异地安置退休人员备案

受理对象：退休后在异地定居且户籍迁入定居地的人员。

办理材料：

1.医保电子凭证或有效身份证或社保卡；

2.备案表；

3.异地安置认定材料(“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”或个人承诺书)。

办理时限：即时办结

办理环节：申请—受理—审核—办结

办理方式：参保单位线上提交办理、微信小程序办理、手机APP、参保地医保经办机构办理

（十三）异地长期居住人员备案

受理对象：异地居住生活且符合参保地规定的人员。

办理材料：

1.医保电子凭证或有效身份证或社保卡；

2.备案表；

3.长期居住认定材料（居住证明或个人承诺书）。

办理时限：即时办结

办理环节：申请—受理—审核—办结

办理方式：参保单位线上提交办理、微信小程序办理、手机APP、参保地医保经办机构办理

（十四）常驻异地工作人员备案

受理对象：用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。

办理材料：

1.医保电子凭证或有效身份证或社保卡；

2.备案表；

3.异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书）。

办理时限：即时办结

办理环节：申请—受理—审核—办结

办理方式：参保单位线上提交办理、微信小程序办理、手机APP、参保地医保经办机构办理

（十五）异地转诊人员备案

受理对象：

1.符合参保地转诊转院规定的转诊转院人员；

2.因出差、探亲或旅游期间突发急、危、重症的人员且符合参保地转诊转院规定的转诊转院人员。

办理材料：

1.医保电子凭证或有效身份证或社保卡；

2.备案表；

3.具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。

办理时限：即时办结

办理环节：申请—受理—审核—办结

办理方式：具有转诊转院资格的定点医疗机构

五、基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定

（十六）基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定

受理对象：患有门诊特殊慢性病的参保人员。

办理材料：

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

2.《门诊慢特病病种待遇认定申请表》；

3.病历资料或检查资料。

办理时限：20个工作日

办理环节：申请—受理—审核—办结

办理方式：医疗机构初审，医保经办机构复核

六、基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销

（十七）门诊费用报销

受理对象：

1.符合门诊费用报销政策，且因就医地定点医院未接入国家异地就医平台而造成无法即时结算的参保人员；

2.因其他原因未能即时结算的参保人员。

办理材料：

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

2.医院收费票据；

3.门急诊费用清单；

4.处方底方。

注：①意外伤害就医的应提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一份，无法提供的应填写个人承诺书；②急诊可要求提供急诊诊断证明。

办理时限：25个工作日

办理环节：申请—受理—审核—拨付—办结

办理方式：参保地医保经办机构办理、邮寄

（十八）住院费用报销

受理对象：

1.因就医地定点医院未接入国家异地就医平台而造成无法即时结算的参保人员；

2.发生住院前急诊抢救医疗费用且不能即时结算的参保人员；

3.因其他原因未能即时结算的参保人员；

4.因生育或计划生育住院，同时发生了应由基本医疗保险基金支付医疗费用的。

办理材料：

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

2.医院收费票据；

3.住院费用清单；

4.诊断证明。

注：①意外伤害就医的应提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一份，无法提供的应填写个人承诺书；②急诊可要求提供急诊诊断证明；③诊断证明包括定点医疗机构出具的有诊断信息的出院证明、住院病历复印件。

办理时限：25个工作日

办理环节：申请—受理—审核—拨付—办结

办理方式：参保地医保经办机构办理、邮寄

七、生育保险待遇核准支付

（十九）产前检查费支付

受理对象：职工（含男职工无劳动收入配偶）符合生育享受规定，发生产前检查费无法即时结算的参保人员。

办理材料：

1.医保电子凭证或有效身份证或社保卡；

2.医院收费票据；

3.诊断证明。

注: ①合并支付的一次性提供材料；②加强部门间数据共享，相互提供证明材料。医疗保障经办业务平台如无法通过其他部门提供出生医学证明、准生证等，由办理人提供，无法提供的，需提供个人承诺书。

办理时限：10个工作日

办理环节：申请—受理—审核—拨付—办结

办理方式：网上大厅、参保地医保经办机构办理

（二十）生育医疗费支付

受理对象：女性参保人员及男职工（无劳动收入配偶）符合生育享受规定，发生生育医疗费无法即时结算的参保人员。

办理材料：

1.医保电子凭证或有效身份证或社保卡；

2.医院收费票据；

3.病历资料。

注: ①合并支付的一次性提供材料；②加强部门间数据共享，相互提供证明材料。医疗保障经办业务平台如无法通过其他部门提供出生医学证明、准生证等，由办理人提供，无法提供的，需提供个人承诺书。同时发生了应由基本医疗保险基金支付医疗费用的，按住院费用报销。

办理时限：10个工作日

办理环节：申请—受理—审核—拨付—办结

办理方式：参保地定点医疗机构、参保地医保经办机构办理

（二十一）计划生育医疗费支付

受理对象：女性参保人员及男职工（无劳动收入配偶）符合生育享受规定，发生计划生育医疗费无法即时结算的参保人员。

办理材料：

1.医保电子凭证或有效身份证或社保卡；

2.医院收费票据；

3.病历资料。

注: ①合并支付的一次性提供材料；②加强部门间数据共享，相互提供证明材料。医疗保障经办业务平台如无法通过其他部门提供结婚证，由办理人提供，无法提供的，需提供个人承诺书。

办理时限：10个工作日

办理环节：申请—受理—审核—拨付—办结

办理方式：网上大厅、参保地定点医疗机构、参保地医保经办机构办理

（二十二）生育津贴支付

受理对象：符合生育享受规定，发生生育津贴无法即时拨付的参保人员。

办理材料：

1.医保电子凭证或有效身份证或社保卡；

2.病历资料。

注: ①合并支付的一次性提供材料；②加强部门间数据共享，相互提供证明材料。医疗保障经办业务平台如无法通过其他部门提供出生医学证明、准生证等，由办理人提供，无法提供的，需提供个人承诺书。

办理时限：10个工作日

办理环节：申请—受理—审核—拨付—办结

办理方式：网上大厅、参保地医保经办机构办理。

八、医疗救助对象待遇核准支付

（二十三）符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴

受理对象：符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险的参保人员。

办理材料：

1.救助对象身份证明（医保电子凭证或有效身份证件或社保卡) ；

2.个人缴纳基本医保参保费用有效凭证。

注：①与其它费用合并支付的一次性提供材料；②有条件的地区可通过与相关部门联网实时推送救助对象身份信息；③符合救助条件但未经认定的应提供《个人家庭经济状况核查委托授权书》由相关部门认定后进行报销。

办理时限：5个工作日

办理环节：申请—受理—审核—拨付—办结

办理方式：数据推送、参保地医保经办机构办理

（二十四）医疗救助对象手工（零星）报销

受理对象：

1.因就医地定点医院未接入国家异地就医平台而造成无法即时结算的参保人（医疗救助对象）；

2.发生住院前急诊抢救医疗费用且不能即时结算的参保人员（医疗救助对象）；

3.已办理跨省异地安置，在疆外发生的门诊特殊慢性病医疗费用的参保人员（医疗救助对象）；

4.因生育或计划生育住院，同时发生了应由基本医疗保险基金支付医疗费用的参保人员（医疗救助对象）；

5.因其他原因未能即时结算的参保人员（医疗救助对象）。

办理材料：

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

2.基本医保、大病保险报销后的结算单、定点医疗机构处方底方或定点药店购药发票；

3.《医疗救助申请卡》。

注：①与其它费用合并支付的一次性提供材料；②有条件的地区可通过与相关部门联网实时推送救助对象身份信息；③符合救助条件但未经认定的应提供《个人家庭经济状况核查委托授权书》由相关部门认定后进行报销。

办理时限：25个工作日

办理环节：申请—受理—审核—拨付—办结

办理方式：定点医疗机构、参保地医保经办机构办理

九、医药机构申请定点协议管理

（二十五）医疗机构申请定点协议管理

受理对象：取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：

1.综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

2.专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院；

3.社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所)；

4.独立设置的急救中心；

5.安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

6.养老机构内设的医疗机构。

办理材料：

1.定点医疗机构申请表；

2.医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

3.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

4.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

5.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

6.省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

办理时限：3个月

办理环节：申请—受理—审核—办结

办理方式：参保地医保经办机构办理

（二十六）零售药店申请定点协议管理

受理对象：取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：

1.在注册地址正式经营至少3个月；

2.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

3.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

4.按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

5.具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

6.具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

7.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

办理材料：

1.定点零售药店申请表；

2.药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

3.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

4.医保专(兼)职管理人员的劳动合同复印件；

5.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

6.与医保有关的信息系统相关材料；

7.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

8.省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

办理时限：3个月

办理环节：申请—受理—审核—办结

办理方式：参保地医保经办机构办理

十、定点医药机构费用结算

（二十七）基本医疗保险定点医疗机构费用结算

受理对象：定点医疗机构。

办理材料：办理材料根据定点医疗机构与经办机构签订的协议执行。

办理时限：15个工作日

办理环节：申请—受理—审核—拨付—办结

办理方式：定点医疗机构线上申请

（二十八）基本医疗保险定点零售药店费用结算

受理对象：定点零售药店。

办理材料：办理材料根据定点零售药店与经办机构签订的协议执行。

办理时限：15个工作日

办理环节：申请—受理—审核—拨付—办结

办理方式：定点零售药店线上申请