[案情介绍]

2021年8月7日，昌吉州卫生计生综合监督执法局执法人员在昌吉回族自治州某医院对疫苗接种工作进行调查询问时发现,当天昌吉州某中学学生集体接种期间，受种者谭某在同一接种点连续接种两剂次新冠疫苗。经现场调查，昌吉市某接种点负责疫苗接种医务人员共19人（其预检医生、接种护士等均经过昌吉市疾控中心新冠疫苗接种培训并考核合格，接种护士均持有昌吉市卫健委统一发放的预防接种上岗证，符合预防接种规范要求），该接种点设置有组织机构领导小组，其中韩某为接种点现场负责人，负责指导处置各项工作。2021年8月7日18点30分左右，昌吉州某中学集体接种新冠疫苗期间，接种者某医院护士杨某和信息核对人员为某医院护士李某，未按照规定如实询问受种者有关情况，没有履行“三查七对”的疫苗接种核实责任，对受种者谭某在同一接种点连续接种两剂次新冠疫苗。

某医院工作人员在接种疫苗时，未能按照要求，核对受种者的姓名、年龄和疫苗的品名、规格、剂量、接种部位、接种途径等内容，导致接种点出现给一名接种者重复接种两次疫苗的行为，违反了《中华人民共和国疫苗管理法》第四十五条第（二）款“医疗卫生人员在实施接种前，应当按照预防接种工作规范的要求，检查受种者健康状况、核查接种禁忌，查对预防接种证，检查疫苗、注射器的外观、批号、有效期，核对受种者的姓名、年龄和疫苗的品名、规格、剂量、接种部位、接种途径，做到受种者、预防接种证和疫苗信息相一致，确认无误后方可实施接种。”的规定，依据《中华人民共和国疫苗管理法》第八十八条第（四）项“违反本法规定，疾病预防控制机构、接种单位有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正，给予警告；情节严重的，对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予警告直至撤职处分，责令负有责任的医疗卫生人员暂停六个月以上一年以下执业活动；造成严重后果的，对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予开除处分，由原发证部门吊销负有责任的医疗卫生人员的执业证书：（四）未按照规定告知、询问受种者或者其监护人有关情况。”的规定，决定议给予昌吉某医院警告的行政处罚。

[案例评析]

一是认定违法事实清楚，证据搜集完整。该案在立案调查过程中，分别对医院副院长、接种点管理人员、接种护士进行了询问，并对受种者家长进行了电话询问，收集了医院医疗机构执业许可证正副本正本复印件、医院事业单位法人证书正副本复印件、医院法人代表及事件相关人员的个人身份证复印件各1份、医院新冠疫苗接种点组织机构通知、杨某和李某护士执业资格证等，并在下达监督意见书后收集了医院整改报告，形成了较为完整的证据链，为案情的违法事实确认提供了详实的依据。

二是该案适用法律准确，处罚裁量适当。该院临时接种点工作人员存在操作差错导致同一名学生连续接种两剂次新冠灭活疫苗的行为，违反了《中华人民共和国疫苗管理法》第四十五条第二款规定： 医疗卫生人员在实施接种前，应当按照预防接种工作规范的要求，检查受种者健康状况、核查接种禁忌，查对预防接种证，检查疫苗、注射器的外观、批号、有效期，核对受种者的姓名、年龄和疫苗的品名、规格、剂量、接种部位、接种途径，做到受种者、预防接种证和疫苗信息相一致，确认无误后方可实施接种。依据《中华人民共和国疫苗管理法》第八十八条第（四）项（未按照规定告知、询问受种者或其监护人有关情况）的规定，责令医院改正，给予警告的行政处罚有理有据。

三是卫生行政部门对接种单位进行了行政处罚后，由另立案对接种点主管人员、对负有责任的医务人员给予警告、责令暂停六个月执业活动的行政处罚，有效提高了医院、医务人员对疫苗接种工作的重视程度。

[思考建议]

一是法律法规适用性问题。该案属于新冠病毒疫情期间由于疫苗接种工作出现的接种差错，社会反响比较大，对于如何进行调查、核实及作出行政处罚（适用于《医疗纠纷预防和处理条例》或是《疫苗管理法》），州卫健委对此事件非常重视，组织了相关科室、卫生监督局以及疾控中心相关人员进行了集体讨论，最终确定《中华人民共和国疫苗管理法》适用于本案，也体现了结合疫情防控工作下的监督执法准确性。

二是行政处罚量罚幅度问题。该案经过调查核实后，确定为接种者护士杨某和信息核对人员李某未按照规定如实询问受种者有关情况，没有履行“三查七对”的疫苗接种核实责任。调查过程中也发现，该接种点已经连续多日持续性接种，工作人员出于超负荷状态，接种期间属于疲劳状态，出现差错后，医院也及时针对问题调整了接种点人员管理方式，递交了整改报告。案件合议期间，由于没有公示有效的“自由裁量权”，对接种护士及接种点管理人员的量罚幅度均按照最低处罚基准进行了行政处罚。建议自治区卫生行政部门能够尽快出台行政处罚自由裁量权，完善行政处罚执法依据，为基层监督执法法律法规运用的准确性、量罚幅度运用的适用性提供有效的依据。

三是案件证据搜集问题。该案件在调查中，主要搜集了接种点人员名单、排班表、人员资质、询问笔录等证据，受种者相关证据缺少，比如受种者个人信息、接种知情同意书、本人（监护人）情况说明等证据，是为该案调查取证过程中存在的不足。