各县市卫生计生委，州人民医院：

为做好中央补助地方公共卫生严重精神障碍管理治疗项目工作，进一步提高严重精神障碍患者检出率、管理率和治疗率，减少患者肇事肇祸案（事）件的发生，根据自治区卫生计生委、财政厅《关于印发2018年中央补助地方公共卫生专项资金（第一批）项目实施方案的通知》（新卫财务发〔2018〕8号）要求，结合我州实际，制定《昌吉州2018年严重精神障碍管理治疗项目实施方案》，现印发你们，请认真组织实施。

昌吉回族自治州卫生和计划生育委员会

2018年11月27日

昌吉州2018年严重精神障碍管理

治疗项目实施方案

一、项目目标

完善严重精神障碍患者筛查与报告制度，各县市新登记患者数在2017年工作基础上，持续增长，检出率达到自治区2017年基本公共卫生服务工作任务。2018年底，严重精神障碍报告患病率达到4‰，登记患者管理率达到80%以上，规范管理率达到80%以上，服药率达到65%以上，精神分裂症治疗率达到80%。

二、项目范围

2018年，重点支持各县市开展严重精神障碍患者筛查、诊断、随访技术指导、应急医疗处置、高风险患者管理指导、信息管理等任务，为居家服药的贫困患者提供抗精神病基本药物治疗补助。

三、项目工作内容

（一）精神卫生防治综合能力建设

1.建立多方参与的患者管理联动机制。各县市要在当地政府的领导下，建立和完善由卫生计生、综治、财政、公安、民政、人社、残联等部门参加的严重精神障碍管理治疗工作领导小组和联席会议制度，加强部门间的协调沟通，建立各部门各单位职责明确、履职到位、分工协作、齐抓共管的协调机制，共同推进严重精神障碍管理工作。在综治的协调推动下，继续强化基层患者管理协调机制，各乡镇（街道）建立由政法、卫生计生、公安、民政、司法、残联等单位参与的精神卫生综合管理小组，各村（居）委会建立由网格员、基层医务人员、派出所民警、民政干事、残疾人专职委员、家属、志愿者等组成的患者关爱帮扶小组，每季度至少召开1次例会，各部门根据工作实际通报重点工作情况。综合管理小组、关爱帮扶小组成员之间要加强协作，熟悉各自联系方式，及时保持沟通，协同随访患者，共同开展严重精神障碍患者日常筛查和登记，交换患者信息，全面了解辖区内在册患者和家庭的基本情况，解决患者管理、治疗、康复和生活中的难题，工作中注意保护患者个人隐私，避免将信息泄露给无关人员。

2.加强精神卫生服务能力建设。各县市要进一步加强综合医院精神科门诊的建设，县市人民医院100%设置精神科门诊或心理治疗门诊。各县市积极选派人员参加自治区精神科医师转岗培训。

3.完善精神卫生防治技术管理与指导机构。

各县市卫生计生委在辖区内指定一所具备条件的精神卫生医疗机构（包括精神专科医院和综合医院精神科）作为精神卫生防治技术管理机构（以下简称精防机构），承担精神疾病和心理行为问题的预防、治疗、康复、健康教育、信息收集等培训与指导，负责严重精神障碍管理治疗工作的业务管理。暂不具备条件的，可委托同级疾病预防控制中心承担管理任务，并同时指定一所精神卫生医疗机构承担技术指导任务。精防机构设立防治办公室，具体负责精神卫生工作组织实施与日常管理。

4.完善精神卫生网络体系。完善以精神专科机构为主体，综合医院为辅助，基层医疗卫生机构和精神障碍社区康复机构为依托的精神卫生综合服务网络。完善精神卫生技术管理与指导网络，由精神卫生专业机构建立逐级“分片包干”的严重精神障碍患者管理治疗责任制，承担相应片区疑似患者诊断、随访技术指导、应急医疗处置、人员培训、技术督导与质控等任务。

（二）信息管理与项目质控

1.信息管理与使用。精神卫生专业机构要按照《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》要求，依法报告需要上报的严重精神障碍患者信息。基层医疗卫生机构要按照工作规范和《国家基本公共卫生服务规范（第三版版）》要求，登记参加严重精神障碍管理治疗服务的患者信息。要高度重视患者个案信息及隐私保护和系统安全工作，逐级设置严重精神障碍信息管理系统业务管理员，严格界定信息浏览及使用权限。

2.信息交换与共享。各县市要按照国家有关要求，建立与综治、公安、民政、人力资源社会保障、残联等部门或组织的信息互换与共享机制。

3.项目质控。各级承担项目实施任务的业务管理员每季度对权限系统中用户建立、权限分配、账号使用、有无活动账号、接口正确性进行质量控制，每月至少抽查50例。各级承担项目实施任务的数据质控员，负责项目档案管理和严重精神障碍信息管理系统数据质控等工作，保证各项数据准确可靠。每季度对信息系统上报的数据质量、患者个案信息、工作完成情况进行质量控制。每月核查10例录入信息系统患者的真实性和记录信息的准确性，以及数据的重复性、随访信息、报告的及时性、月报及年报的及时性。项目实施过程中，要注意妥善保管患者管理与治疗相关资料，及时完成资料整理、分析、统计和上报。

(三）患者管理治疗

1.完善严重精神障碍患者定期筛查机制

（1）各村（居）委会患者关爱帮扶小组定期了解辖区常住人口中重点人群的情况，参考《精神行为异常识别清单》，开展疑似严重精神障碍患者主动搜索和线索调查，对发现的疑似患者，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》，将发现的疑似患者报县级精防机构，并建议其至精神卫生医疗机构进行诊断。

（2）县级精防机构参考《精神行为异常识别清单》，对乡镇（街道）、村（居）委员、政法、公安、民政、残联等部门人员开展疑似患者筛查培训,培训内容包括上述人员在日常工作中发现疑似患者,及时与基层医疗卫生机构人员联系，进行信息交换共享等。

（3）居民自行到各级各类精神卫生医疗机构就诊或咨询时，对疑似严重精神障碍者，接诊医师应当尽可能明确诊断。非患者本人到医院咨询时，接诊医师应当建议患者本人来院进行精神检查与诊断。各级各类医疗机构非精神科医师在接诊中，心理援助热线或网络平台人员在咨询时，应当根据咨询者提供的线索进行初步筛查，如属疑似患者应当建议其到精神卫生医疗机构进行诊断。筛查出的疑似病例，患者或监护人不主动就诊，逐级上报。成立自治州严重精神障碍诊断和复核诊断小组，对本地区筛查出的疑似病例开展复核诊断。

2.登记和网络报告

（1）社区（乡镇）。依据工作规范和服务规范，对明确诊断为严重性精神障碍患者，征得本人或监护人同意并签署《参加严重性精神障碍管理治疗网络知情同意书》，由基层医疗卫生机构人员建立或补充“居民个人健康档案”和“严重精神障碍患者个人信息补充表”，并录入国家严重精神障碍信息管理系统，基层公安、 民政部门发现的疑似精神障碍患者确诊后应纳入登记报告范围。

（2）医院。确诊为严重精神障碍的门诊就诊患者，征得本人或监护人同意并签署《参加严重性精神障碍管理治疗网络知情同意书》，由精神卫生专业机构负责登记其相关信息，由相关人员录入系统。确诊为严重精神障碍的住院患者，在其出院时，征得本人或监护人同意并签署知情同意书后（如出院患者符合精神卫生法第三十条第二款项情形，仅需告知本人或监护人），各级精神卫生专业机构填写“严重精神障碍患者出院信息单”并录入系统，通过系统将患者出院信息通知其所在地基层医疗卫生机构，由基层医疗卫生机构核实相关信息，按要求建立或补充患者“居民个人健康档案”和“严重精神障碍患者个人信息补充表”，并将相关信息录入信息系统。

3.贫困患者抗精神病药物维持治疗补助

对于居家贫困患者抗精神病药物治疗费用，应当首先通过城乡医保进行报销，对于符合医疗救助条件的通过医疗救助进行补助，剩余的个人自付费用可以由本项目提供补助。补助对象筛选条件为：在册患者中既往有危险行为或倾向的贫困患者，优先考虑建档立卡贫困户中的严重精神障碍患者，可在补助金额上给予倾斜。凡符合补助要求的由乡镇卫生院精防专干推荐，经本人或法定监护人提出申请，填写《贫困严重精神障碍患者抗精神病药物治疗补助申请表》（附件2）经由村（居）委会、基层医疗卫生机构、县市精防机构三级审核批准后进行基本药物维持治疗，每季度进行一次肝功、血常规等化验和心电图检查，每半年由精神专科医师进行一次服药疗效及安全性评估，并根据情况调整治疗方案。各县市卫生计生委每年组织评估已获补助患者的病情（包括危险行为）和家庭经济情况，必要时调整补助对象。

4.随访管理及指导

与国家基本公共卫生服务项目中的严重精神障碍患者管理工作相结合，由基层医疗卫生机构中经过培训的医务人员按照工作规范和服务规范要求，对知情后同意参加社区管理的患者开展随访服务，并及时将相关信息录入信息系统。精神卫生专业机构对门诊随诊的患者，应建议其接受社区随访服务。进一步落实双向转诊制度，实行专科医师对社区、乡镇的承包指导责任，并实施一对一的技术支持。

对危险性评估1-5级的患者，由专科医师和社区医生每季度共同对患者进行随访，同时由专科医师对社区医生提供技术指导，包括精神检查技巧、疑难患者诊治查房、社区治疗安全评估、患者危险行为评估、居家康复指导、患者家属教育、服药依从性训练，逐步提高社区管理治疗质量。对风险评估2级以上或病情不稳定的严重精神障碍患者进行多部门联合随访。

5.应急医疗处置

发现有伤害自身、危害他人安全的行为或危险苗头的疑似或确诊精神障碍患者，应立即进行应急医疗处置，必要时可以通报当地公安部门协助开展处置。对病情复发、有抗精神病药相关的急性或严重药物不良反应和躯体疾病的精神障碍患者，由精神卫生专业机构或基层医疗卫生机构提供应急医疗处置。

6.患者家属护理教育。

对登记纳入管理患者的家属进行疾病护理、核心信息等相关知识宣教，提高患者家属的监管能力和患者的生活质量，覆盖率50%以上。

(四）人员培训

精防专业机构应当对项目管理人员、数据质控员、民警、居委会等人员进行培训。州人民医院每半年对各县市项目办负责人培训一次，同时负责加强基层医疗卫生机构医务人员严重精神障碍防治知识培训，提高严重精神障碍的早期识别和转诊处理能力。开展家属护理教育，家属做到安全管理、复发早识别。项目管理人员要保持稳定，如确因工作调整需要更换人员的要逐级报备并逐级培训，社区卫生服务中心/乡镇卫生院换人报备所属县市项目办由县市项目办培训后上岗，县市换人报备自治州项目办。

（五）工作例会工作信息简报制度

州项目办每半年召开一次工作例会， 回顾总结前期工作，安排下阶段工作，针对存在问题共同探讨解决办法，利用工作例会，以会代训的形式开展培训;各县市每季度召开一次工作例会，总结汇报工作进度，针对存在问题共同探讨解决办法，汇报上级主管部门协调解决。州项目办每月编写一期工作信息简报，对全州各县市工作进度，指标完成情况及在问题进行分析总结，并给予通报。

(六)大力开展精神卫生宣传教育

各县市充分利用“世界精神卫生日”,通过网络、媒体、讲座、设立宣传栏、发放宣传资料等形式进行宣传，宣传普及精神卫生相关政策和心理健康知识，提高大众对精神卫生知识的知晓率。依托当地精神卫生专家队伍，深入各机关事业单位、学校、监狱等为更多的特殊人群提供健康教育和心理疏导。

四、项目组织实施

（一）建立和完善项目组织领导机构

按照“政府组织领导、部门各负其责、家庭和单位尽力尽责、全社会共同参与”的精神卫生综合管理机制要求，完善精神卫生工作领导及部门协调工作机制。

（二）完善各机构职责

1.各县市建立完善项目领导小组，依托同级精防机构设立项目办，成立项目专家技术指导组，组织实施项目工作，推动建立区域内精神障碍社区康复机构和网络。进一步健全组织机构和充实人员队伍，积极承担起组织落实工作的责任，保证工作质量，采取措施保证各级工作实施人员队伍的稳定。

2.州项目办负责起草项目实施方案和督导考核方案，开展技术督导，指导下级项目办工作。对下一级项目实施人员进行培训，负责严重精神障碍信息管理系统的日常维护和管理，定期编制信息简报等。

3.精神卫生专家技术指导小组，承担基层医疗卫生机构发现疑似患诊断、随访技术指导、处理疑难患者、调整药物治疗方案及相关培训。

4.基层医疗卫生机构在精神卫生专业机构指导下，开展患者随访管理，指导患者服药，监测病情变化，观察并及时处理药物可能发生的不良反应，向患者家属提供护理和康复指导，协助进行危险行为患者应急医疗处置工作；对于病情波动的患者及时联系上级精神科医师进行转诊，必要时报告当地公安部门，协助送院治疗；协助县级项目办公室开展相关培训。

5.村（居）委会协助开展严重精神障碍患者线索调查、随访管理、应急医疗处置、家属护理教育等工作；调查了解申请抗精神病药物治疗补助患者的家庭经济情况，为符合项目补助条件者提供证明材料；参加县级精防机构组织的严重精神障碍管理治疗相关培训。

五、资金安排

2017年中央财政补助我州严重精神障碍管理治疗项目共计60.2万元。各项目执行单位要加强资金管理，确保专款专用，各项经费严格按照资金分配方案合理开支，不得挪用。

（一）病例筛查与诊断补助经费16.8万元，补助标准为57.5元/例。复核诊断经费5万元，补助标准为25元/例。

（二）贫困患者治疗补助经费29万元。包括：为贫困患者提供居家精神科药物维持治疗，补助经费最高补助经费1000元/人/年，共计25万元；进行免费专项化验检查和复诊补助经费160元/人/年，共计4万元（专项化验检查包括血常规、肝功等化验和心电图检查，4次/年；复诊2次/年）。

（三）应急处置和高风险患者管理指导补助经费1.5万，其中补助危险病人（不包括精神发育迟滞患者）应急处置经费300元/例/次，补助高风险患者管理随访技术指导经费50元/例/次，4次/年。

（四）病人家属护理教育补助经费2.4万元，全州共补助800名，每名家属平均30元，经费用于该项目宣传资料的收集、印刷，宣传栏、展板制作、授课等支出。

（五）项目管理技术指导人员培训补助经费0.5万元，（重点指导6类人员，包括项目管理、个案管理、医师、数据管理、民警、居委会人员等6类人员进行技术指导培训，以加强各级、各相关部门严重精神障碍管理治疗工作人员的精神障碍防治知识，提高对严重精神障碍患者早期识别和转诊处理能力。

（六）项目质控、数据处理及评估表格印刷补助经费2万元，平均40元/例，包括项目质控、数据处理及评估表格印刷。

（七）基层医疗卫生机构对辖区一般严重精神障碍患者信息管理、随访评估、健康体检等经费根据自治区卫生计生委《关于印发2018年自治区基本公共卫生服务经费参考标准的通知》（新卫基层卫生发〔2018〕13号）要求从基本公共卫生服务经费中列支。

六、督导与考核

（一）建立项目逐级督导考核制度。州项目办每半年对各县市进行一次督导，并及时将考核与督导结果进行反馈或通报，督导考核结果作为同级综治考核的重要参考。各县市每季度开展一次自查。每年工作完成情况、督导结果作为下一年度项目资金分配的主要依据。

（二）项目完成后，各级项目执行单位要及时将包括项目完成情况、贫困患者治疗名单、药品采购清单、存在问题及建议等内容以项目工作总结形式报自治州项目办。

附件：1.2018年昌吉州严重精神障碍管理治疗工作任务及经费分配表

2.贫困严重精神障碍患者抗精神病药物治疗补助申请表

附件1

2018年昌吉州严重精神障碍管理治疗工作任务及经费分配表

附件2

贫困严重精神障碍患者抗精神病药物治疗补助申请表

注：1.本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。

2.申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本复印件、疾病诊断证明及复印件、城乡最低生

活保障证明或农村社会救济金领取证明及复印件。

3.本表及有关证明复印件由县市精防机构存档。