各县（市）人力资源和社会保障局、卫生和计划生育委员会、民政局、发展和改革委员会，州社会保险管理局：

现将《昌吉州城镇职工长期护理保险失能评定管理办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

昌吉州人力资源和社会保障局 昌吉州民政局

昌吉州卫生和计划生育委员会 昌吉州发展和改革委员会

2018年6月12日

昌吉州城镇职工长期护理保险失能评定管理办法（试行）

第一章　总则

第一条　为加强自治州城镇职工长期护理保险（以下简称护理保险）失能评定管理，规范护理保险失能评定程序，根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称社会保险法）、《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）、《关于印发自治州城镇职工长期护理保险实施方案的通知》（昌州政办发〔2017〕106号）和《昌吉回族自治州城镇职工长期护理保险实施细则（试行）》（昌州人社发〔2018〕7号），制定本办法。

第二条　自治州范围内进行护理保险失能评定,适用本办法。

第三条　本办法所称护理保险失能评定，是指依据《日常生活能力评定量表》（又称“ Barthel指数评定量表”，附件1）,对护理保险参保人生活自理能力程度的技术性评定。

第二章　评定机构

第四条　州劳动能力鉴定委员会作为自治州护理保险失能评定委员会(以下简称“评委会”)，负责自治州护理保险失能评定工作。评委会办公室设在州劳动能力鉴定中心。

第五条　评委会履行下列职责：

（一）贯彻执行国家护理保险政策法规,制定失能评定管理办法与工作流程;

（二）制定失能评定的规则并进行调整与维护;

（三）选聘医疗卫生专家,建立评定专家库,对专家进行培训、监督和管理;

（四）组建评估人员库,建立评估人员上岗和在职培训机制,对其评估工作进行监督与管理;

（五）做出失能等级评定复查结论;

（六）建立完善的评定数据库并进行归档管理;

（七）法律、法规、规章规定的其他职责。

第六条　评委会办公室职责：

（一）在评委会的领导下,负责处理自治州行政区域内护理保险失能评定的日常工作;

（二）指导各县(市)和承办机构做好当地失能等级评定申请的受理、资料的审核、评估员现场信息采集和专家的失能评定工作；

（三）监督、检查全州失能评定工作的开展情况;

（四）负责失能评定工作政策法规的宣传和咨询；

（五）评委会交办的其他工作。

第七条　评定委员会的失能评定工作由纳入评估员库和评定专家库的评估员和评定专家具体实施。评估员和评定专家所在的单位应当支持评定专家和评估员做好护理保险失能评定工作。失能评定的具体业务工作可由中标商业保险公司承办。

第三章　评定程序

第八条　参保人员因年老、疾病、伤残等导致长期失能,生活不能自理,需要长期护理,可通过以下方式申请护理保险失能评定:

（一）参保人（代理人）或代理机构向居住地所在县(市)承办护理保险的商业保险公司服务网点受理窗口书面提出申请;

（二）通过确定的护理保险信息管理系统平台在线申请。

第九条　申请失能评定,由参保人（代理人）或代理机构向护理保险承办机构提出申请并提交下列材料：

（一）《昌吉州护理保险申请人承诺书》（附件2）；

（二）《昌吉州护理保险失能评定申请表》一式2份（附件3）；

（三）申请人社会保障卡或身份证原件和复印件（委托代办的还需代理人的身份证原件和复印件）；

（四）一年内二级及以上医疗机构的医学检查检验报告、出入院记录等完整病历材料的原件或复印件;

（五）由代理人申请的，需提供申请人的《昌吉州护理保险失能评定申请委托授权书》（附件4）；

（六）系民政救助或计划生育特殊家庭的，需提供相关证明材料；

（七）评委会办公室规定的其他材料。

第十条　失能人员的评定程序：

（一）初审。护理保险承办机构接到申请后，应当5日内对申请人提交的材料进行初审。申请人提供材料不完整的,应当以书面形式一次性告知申请人需要提交的全部材料。

（二）评估。护理保险承办机构对初审合格的，15日内分科别从评估员库中随机抽取不少于2名与申请人病情和身体情况相吻合的评估员，组成评估小组对申请人生活自理情况进行现场评估，并在《日常生活活动能力评定量表》上签字确认评估意见。同时应对申请人生活自理情况，在邻里、社区等一定范围内进行走访调查，如实记载调查笔录，调查笔录等可作为失能评定的佐证材料。

（三）评定。经评估基本符合失能标准的，由评估小组将申请人提供的完整材料、评定量表及相关评估视频资料等，报评委会办公室组织评定，评委会办公室在收到评估材料30日内从专家库中随机抽取2名专家对申请人做出失能评定结论。

（四）公示。评定结果要在居住社区、受理服务网点和州政府网站进行公示，接受社会监督，公示时间不少于7日。公示期间被举报不符合失能条件，并经核实情况属实的，不予享受待遇资格。

（五）评定结论送达。经公示，对失能评定结果无异议的，由护理保险承办机构及时将评定结论书面送达或告知参保人员（代理人）或定点护理机构，并将通过认定的申请人名单及时通报护理保险经办机构。评定结论送达时间自评定结论作出后最长不超过20日。

第十一条　评委会办公室做出护理保险生活能力评定结论,应制作《昌吉州护理保险失能评定结论书》（附件5）,结论书需载明下列事项：

（一）申请人（代理人）的基本信息;

（二）生活能力的介绍；

（三）做出评定的依据;

（四）评定结论等。

第十二条　因评定工作需要,评委会办公室认为应当进行有关检查和诊断的,可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关检查和诊断。

第十三条　有下列情形的,评委会办公室不予受理失能评定申请:

（一）中断或未参加城镇职工基本医疗保险的；

（二）患病治疗期未满6个月的；

（三）异地居住的；

（四）距上次评定最终结论做出之日起，未满6个月的。

第十四条　参保人或代理人对评定结果有异议的，应于公示期内书面向评委会提出复查申请，陈述具体的复查请求、事实、理由及依据。评委会自接到复查申请之日起15日内抽调2名专家进行现场复查。评委会根据专家复查结论，制发《昌吉州护理保险失能复查结论书》（附件6）。复查结论为最终结论。复查结论与原评定结论保持一致的，将不再进行公示。复查结论与原评定结论不一致的，自复查结论下达之日起，重新计算7日公示期。

第十五条　建立护理保险待遇复评机制，护理保险承办机构应当对享受护理保险待遇的失能人员定期进行资格审查,视情况提出复评建议，评委会办公室每3年或根据实际情况对享受护理保险待遇的人员进行复评。经复评不符合护理保险支付条件的,终止其护理保险待遇。

第十六条　评委会办公室在开展评定工作时,应按照“一人一档”的要求,做好现场评定情况的记录和相关视频影像、问询记录等资料的保管,并按档案管理要求归档。

第十七条　评定费用由申请人预缴，首次评定或复查（评）通过的从护理保险基金中列支，复查（评）未通过或二次申报的费用由个人承担。评定费、复查（评）费按劳动能力鉴定相关政策执行。

第四章　监督管理

第十八条　评委会应当定期对评估员、评定专家库进行调整和补充,实行动态管理。选聘的评估员、评定专家,聘期一般为3年,可以连续聘任。

第十九条　评估员和评定专家资质要求：

（一）评估员

评估员是指为申请人提供现场采集评估信息服务的人员。资质要求如下：

1.具有良好的职业道德和较高的业务水平,在工作中能够做到客观公正、廉洁自律、遵纪守法;

2.具备临床医学、护理、康复、精神心理等专业背景,中专及以上学历,具有2年以上相关工作经历;

3.年龄一般在20-60岁之间,身体健康,且具有较强的沟通能力,能胜任现场评估工作;

4.通过评委会委托的专业机构组织的培训与认证。

（二）评定专家

评定专家是指对失能评定或对评定结果有争议进行复评的专业人员。资质要求如下：

1.具有良好的职业道德和较高业务水平,在工作中能够做到客观公正、廉洁自律、遵纪守法;

2.具有副高及以上职称,在康复科、老年科、神经内科神经外科、骨科、精神科等临床科室职业5年以上的医、技、护专家；

3.身体健康,能独立从事评定工作,年龄原则上不大于65岁;

4.通过评委会委托的专业机构组织的培训与认证。

第二十条　参加护理保险失能评估、评定的评估员、评定专家应当按照约定的时间、地点进行评估或评定,严格执行护理保险失能评定政策和标准,确保评定结论客观、公正，并对评估、评定结果负责。

第二十一条　参保人（代理人）或代理机构应当提供评定需要的真实材料,遵守护理保险日常生活能力等级评定的相关规定,按照要求配合护理保险能力等级评定工作。

第二十二条　评委会成员、评委会办公室人员以及参加评定的医疗卫生专家与鉴定结论涉及的利益相关方有利害关系,或其他情形可能影响公正评定的,应当回避。

第二十三条　任何组织或者个人有权对护理保险失能评定中的违法行为进行举报、投诉。

第五章　法律责任

第二十四条　参与护理保险失能评定工作的评定机构、承办机构及其工作人员在从事或者组织护理保险失能评定时,有下列行为之一的,由人力资源和社会保障行政部门或者有关部门责令改正,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予相应处理;构成犯罪的,移送司法机关追究刑事责任：

（一）未按照规定随机抽取评估员进行评估信息采集的;

（二）擅自篡改护理保险失能评定结论的;

（三）利用职务或工作之便收受当事人财物的;

（四）有违反法律法规和本办法的其他行为的。

第二十五条　评定专家和评估员有下列行为之一的,评委会应予解聘。涉及其他行政部门职责的,移交相关部门处理;构成犯罪的,移送司法机关追究刑事责任：

（一）提供虚假评估信息或评定意见的;

（二）利用职务或工作之便收受当事人财物的；

（三）无正当理由不履行职责的;

（四）有违反法律法规和本办法的其他行为的。

第二十六条　护理保险参保人（代理人）或代理机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取护理保险待遇的,按照社会保险法规定,由社会保险行政部门责令退还,处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。

第六章　附　则

第二十七条　本办法州人力资源和社会保障局负责解释。

第二十八条　本办法自发文之日起施行。