州社会保险事业管理局，各县市人力资源和社会保障局：

　　现将《昌吉回族自治州城镇基本医疗保险费用结算暂行办法（修订）》印发你们，请遵照执行。

昌吉回族自治州人力资源和社会保障局

2013年6月29日

昌吉回族自治州城镇基本医疗保险费用结算暂行办法（修订）

第一条　为加强城镇职工、城镇居民基本医疗保险基金的支出管理，科学、合理使用医疗保险基金，规范社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的结算关系，根据《昌吉回族自治州城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》（昌州政发〔1999〕122号）、《关于印发昌吉回族自治州城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法的通知》（昌州政发〔2004〕101号）、《关于印发昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》（昌州政发〔2008〕69号）和《转发人力资源部、财政部、卫生部〈关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见〉的通知》（新人社发〔2013〕11号），结合自治州实际，制定本办法。

第二条　自治州人力资源和社会保障局为自治州参保人员基本医疗保险制度改革的管理和监督机构（以下称医保管理部门），负责基本医疗保险费用结算的行政管理和监督工作；自治州社会保险事业管理局为自治州基本医疗保险的经办机构（以下称社保经办机构），负责参保人员基本医疗保险费用结算的经办工作。

第三条　医疗费用结算依据为《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目》。

第四条　城镇基本医疗保险费用的结算对象为定点医疗机构、定点零售药店及参加城镇医疗保险人员。

第五条　基本医疗保险费用的结算范围：

（一）个人账户结算范围。包括：

1、参保人员在定点医疗机构门诊就诊和按规定持处方在定点零售药店购药费用；

2、参保人员在定点零售药店自主购买符合基本医疗保险支付范围的非处方药品的费用；

3、住院医疗费用（含特殊慢性病门诊费用）属于医疗保险支付范围且应由个人承担的部分，可从个人账户中支付。

（二）统筹基金的结算范围，包括：

1、参保人员在州内定点医疗机构住院医疗费用；

2、自治州内参保人员规定的慢性病病种门诊医疗费用；

3、异地工作或居住人员住院及其慢性病病种门诊医疗费用；

4、转往州外住院及州外急诊住院医疗费用和门诊抢救发生的医疗费用；

5、符合医疗保险政策规定的其他医疗费用。

（三）参保人员在自治州范围内定点医疗机构和定点零售药店产生的医疗保险费用，一般由定点医疗机构和定点零售药店直接与所在地社保经办机构结算。以下情况产生的医疗费用由参保人员和社保经办机构直接结算。

1、参保人员异地居住、常驻外地工作，在被州社会保险经办机构登记确定的所在地定点医疗机构住院发生的医疗费用；

2、参保人员因公外出、批准探亲在外，因急诊抢救住院发生的医疗费用；

3、参保人员符合转诊、转院规定的，在转入医院住院治疗所发生的医疗费用；

4、参保人员因急诊抢救不能到定点医疗机构就诊住院，在就近的医疗机构就诊住院以及抢救时的门诊的医疗费用；

5、因其他各种原因不能由定点医疗机构和定点零售药店直接结算的参保人员符合医保政策的医疗费用。

第六条　参保人员住院时，因病情需要且本定点医疗机构无相应检查设备的，可由收治参保人员的定点医疗机构开具外院检查申请。参保人员持申请到约定的定点医疗机构进行检查，外院检查应符合《新疆维吾尔自治区基本医疗保险诊疗项目目录》及《新疆维吾尔自治区医疗服务价格》规定核定有收费项目标准的项目。参保人外院检查的费用由收治参保人员的定点医疗机构按本定点医疗机构等级及收费标准计入参保人员本次住院医疗费用。收治参保人员的定点医疗机构与约定检查的定点医疗机构之间的费用结算具体事项，由双方协议解决。

第七条　参保人员住院后，因病情需要到上一级定点医疗机构做手术的，发生的手术费用计入参保人员本次住院医疗费用，由收治参保人员的定点医疗机构与约定的上一级定点医疗机构结算。

第八条　参保人员因病需转诊转院的，在自治区范围内实行指定定点医疗机构就医治疗的办法。转往自治区及区外的，按逐级转院的原则办理，社保经办机构在审批转诊转院时，要标明转往地区医院的具体名称。参保人员在本州范围内转换医院，不属于转诊转院；异地居住、常住外地工作的参保人员在居住地所确定的定点医疗机构就医不属于转诊转院。

第九条　参保人员因公出差、学习、探亲、异地居住、转诊转院等属于参保人员和社保经办机构直接结算的医疗费用，一律出具单位证明或所在地社区居（村）民委员会证明，还需持出院小结、有效票据及各种用药及诊疗项目的明细清单。不能出具上述材料的，所发生的医疗费用社保经办机构不予支付。

第十条　参保人员因公出差或探亲期间突发疾病可就近入院，入院5日内其单位或家属应向社保经办机构申请备案，其急诊抢救期间（须有抢救病程记录可查）所发生的医疗费用，列入本次住院费用统一结算。

第十一条　参保人员在定点疗机构门诊做特殊检查，有阳性结果在10日内转入该院住院治疗的，其门诊特殊检查治疗费用，列入本次住院费用统一结算。

第十二条　定点医疗机构和定点零售药店应按照急性病3天量，慢性病7天量，最长不超过2周量的原则为参保人员就医给药；定点医疗机构给出院患者带药量最长不得超过2周用药量。

第十三条　定点医疗机构和定点零售药店要建立健全财务管理制度，设立基本医疗保险服务窗口，完善与医务人员相关的档案，并有专人负责医疗保险工作。

第十四条　定点医疗机构和定点零售药店应通过计算机网络的医疗保险信息系统对所发生的医疗费用实时录入上传，并于每月10日前，将上月参保人员基本医疗费用、购药费用报社保经办机构审核。社保经办机构应在30个工作日内将符合基本医疗保险支付范围的90%费用拨给各定点医疗机构和定点零售药店，剩余10%部分与服务质量考核挂钩，年终结算。

第十五条　根据州级统筹原则，各县市社保经办机构于每月25日前全部上解基本医疗保险基金，自治州社保经办机构于次月15日前按县市所需基本医疗保险费数额拨付到位。

第十六条　社保经办机构对定点医疗机构医疗费用结算采取“总额控制、定额管理与单病种定额”相结合的方式。以总额控制为主，定额管理和单病种定额为辅。对定点医疗机构医疗费用结算以医保管理部门制定的考核指标为依据，顺序为先考核定额管理和单病种定额指标，然后考核总额控制指标（总额控制考核指标与定额管理考核指标见附件）。

（一）总额控制

社保经办机构根据我州当年基本医疗保险统筹基金的预算收入总额，结合异地人员就医、特殊慢性病门诊、本地现金结算等因素留出一定比例的调剂金，其余部分作为当年基本医疗保险统筹基金对定点医疗机构的支出总额。

社保经办机构根据各定点医疗机构基本医疗保险统筹基金结算情况，结合各定点医疗机构近三年医保基金支付情况、医院的级别、卫生行政部门核定的床位数等综合管理指标确定年度预算总额，并将预算总额按月分配控制使用。社保经办机构对定点医疗机构年度预算总额的超支和节余情况进行考核，确定付费总额。

（二）定额管理

根据医疗保险费用结算需要，在总额预算的框架下，对医疗费用进行定额管理。定额管理指标主要有：定点医院人均住院费用、人均住院天数、患者自费费用占住院费用的百分比、药品费用占医疗总费用的比例、转院率、大型设备检查阳性率、年住院总人次等指标。对定点医院的考核还可使用门急诊人次与重复就诊率、住院率与重复住院率、人次人头比、手术率和择期手术率、高额住院费用病人比例、参保人员满意度调查等指标。医保管理部门对定点医疗机构年度定额管理指标完成情况进行考核，确定付费标准。

（三）单病种定额

对部分发病率较高、诊断过程较为成熟、治疗差异不大的病种实行单病种定额。单病种定额标准另行制定。

第十七条　社保经办机构在审核结算时，对定点医疗机构或定点零售药店发生的违规行为直接扣除违规费用，并暂缓结算，报医疗保险管理部门进行处理。

第十八条　社保经办机构在审核结算过程中发现有疑问的，可暂缓拨付。经查证不符合医疗保险规定的费用，不予支付。

第十九条　社保经办机构应根据定点医疗机构和零售药店年度考核结果，作为建立定点医疗机构分级管理的依据。同时年度考核结果直接与定点医疗机构和零售药店预留保证金的返还挂钩。考核按《自治区基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店考核办法》（新劳社字﹝2008﹞96号）执行。

第二十条　医保管理部门在对定点医疗机构和定点零售药店检查过程中发现违规行为，以书面形式通知社保经办机构暂停结算费用，并在30日内做出准予支付或不予支付的决定。

第二十一条　医保管理部门及社保经办机构应定期或不定期对定点医疗机构和定点零售药店医疗费用结算指标的运行情况进行监督检查、并及时通报监督检查结果。同时根据定点医疗机构和定点零售药店的意见建议，结合自治区上年度物价指数情况对各项考核指标进行适当调整。

第二十二条　基本医疗保险的结算年度为自然年度，即当年的1月1日至当年的12月31日。

第二十三条　参保职工在统筹年度内死亡，只要交清统筹年度的各项医疗保险费用，即可享受统筹年度内各项医疗保险待遇。

第二十四条　自治州基本医疗保险最高封顶线和住院起付线由医保管理机构根据自治州经济发展水平和自治州医疗保险基金盈余情况进行调整，并向社会公布。住院起付线分为外埠三级、州级医院、二级和一级。参保人员个人每次都要支付起付线标准的住院费用。当年在不同级别医院住院，按相关规定收取起付线，不再补交起付标准差额部分。

第二十五条　定点医疗机构、定点零售药店和参保人员对医疗费用结算有异议时，可向社保经办机构申请复核，对复核仍有异议的可向人力资源和社会保障行政部门申请行政复议。

第二十六条　本办法由州人力资源和社会保障局负责解释。

第二十七条　本办法自发布之日起施行。原结算办法与此办法有相抵触的，以本办法为准。

附件：昌吉州定点医疗机构总额控制与定额管理考核指标

附件

昌吉州定点医疗机构总额控制与定额管理考核指标

一、总额控制考核指标

定点医疗机构与社会保险经办机构签订的服务协议中年度控制定额为本年度总额控制考核指标。定点医疗机构全年累计医疗费用超过年度总额的，按以下标准结算：超过年度定额10%以内部分，经专家组评估有效工作量后，只结算统筹基金应结算超出部分的80%；对超过年预算指标10%以上部分，统筹基金不予结算。定点医疗机构全年累计住院费用未达到年度定额的，将结余部分的60%由医院留转下年度使用。

定点医疗机构医疗费用不超年度总额，但定额指标中与总额控制指标有直接关联的人均住院费用和住院总人次指标超过标准的，经社保经办机构组织专家评估有效工作量后给予结算。

二、定额管理考核指标

对定点医疗机构定额管理考核暂定人均住院费用、人均住院天数、患者自费费用比例、药品费用占医疗总费用比例、转院率、大型设备检查阳性率等六项指标，医保管理机构将根据管理需要调整考核指标。定额管理考核指标与定点医疗机构预留保证金挂钩，指标超出规定的，从预留保证金中扣除。

（一）人均住院费用控制指标。各级别定点医院城镇职工人均住院费用（不含单病种定额）确定为：地州级医院5000元；县市人民医院4000元；州卫生行政部门批准的其他二级医疗机构（含专科医院）2400元；一级医院（含乡镇卫生院）1700元。

各级别定点医院城镇居民人均住院费用确定为：州人民医院、州中医医院为4500元；县市人民医院为3500元。州卫生行政部门批准的其他二级医院为2000元。一级医院（含乡镇医院）1400元。

各定点医院人均住院费用超过上述指标的，超指标10%以内的，只结算统筹基金应结算超出部分的70%；超指标10%以上至20%的，只结算统筹基金应结算超出部分的60%；超指标20%以上至50%的，只结算统筹基金应结算超出部分的50%；超指标50%以上的，统筹基金不予结算。

（二）人均住院天数控制指标。州中医医院的住院天数上限为15天，其他各级医院人均住院天数上限均为12天。各定点医院人均住院天数超过上述指标的，每超一天，扣全年预留保证金的10%；超两天以上的，扣除全年预留保证金的20%。

（三）患者自费费用比例控制指标。各级别医院住院费用中自费费用控制指标为：州级医院≤8%，二级医院≤5%，一级医院≤2%。

各定点医院住院费用中自费费用的比例超过上述指标的，超出指标20%以内的扣除全年预留保证金的10%，超出指标20%以上的扣除全年预留保证金的20%。

（四）药品费用占医疗总费用比例控制指标。药品费用占医疗总费用应控制在：州级医院≤45%，二级医院≤50%，一级医院≤60%。中医医院按所对应级别下浮一个档次标准执行。

各定点医院超过上述规定指标30%以内的，扣除全年预留保证金的10%，超过规定指标30%以上的，扣除全年预留保证金的15%。

（五）转院率控制指标。州级医院转院率控制在6%以内，县（市）医院转院率控制在8%以内。定点医院转院率超过规定转院率10%以内的，扣除全年预留保证金的10%；转院率超过规定10%-20%的，扣除全年预留保证金的20%；转院率超过规定20%以上的，扣除全年预留保证金。定点医院在一个合同期内出现2次转院率超标的，取消其转院资格。

(六)大型设备检查阳性率控制指标。大型设备检查阳性率控制指标，州级医院≥80%，二级医院≥75%，一级医院≥70%。超过规定指标的，扣除全年预留保证金的2%。