根据自治区保障适度、收支平衡，均衡城乡保障待遇，统一保障范围和支付标准;完善门诊统筹政策，基金门诊支出控制在合理范围;稳定住院保障水平,政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右;合理确定不同等级医疗机构的门诊和住院起付线、报销比例，对在县域内和基层就医给予政策性支持;妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与衔接;实行统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的“六统一”管理的模式等总体部署，拟定了我州城乡居民医保实施办法。管理办法分总则、基金筹集、参保办理程序、基本医疗保险待遇、城乡居民大病保险、就医费用结算管理、基金监督与管理、附则等8章45条。

    一、医保实施办法主要内容：

    （一）统一筹资标准

    根据新农合与城镇居民现有的保障待遇水平，同时还考虑了各县市新农合透支因素，测算2018年各项待遇支出预计达60271万元，人均筹资需达到787元/年才能收支平衡。我们计划通过加强管理，将人均筹资控制在774元/年，具体筹资标准如下：

    2018年个人平均缴费按规定将增加30元达到210元，国家和自治区对城乡居民2018年将达到414元（奇台县、木垒县480元），州、县市补贴需要达到150元（其中奇台县、木垒县84元）才能实现收支基本平衡。我们考虑150元补贴全部由县市给予补贴，由州财政对于可能出现的基金透支予以兜底（各县市增加的财政支出见附表1）。

    （二）统一保障待遇

我们本着有升降，整体平衡，个人能负担、财政可承受的原则，拟定了自治州城乡居民医保待遇。保留新农合原有的普通门诊待遇，同时增加了门诊起付线；合并新农合与城居门诊慢性病提高了待遇标准；增加了住院报销目录，降低了住院支付上限，提高转外就医起付线，保持住院待遇总体不变；城镇居民了增加生育保险待遇，同时提高了报销标准；合并提高了新农合、城居大病保险待遇。

    1.保留原新农合普通门诊待遇，增加了门诊起付线。城镇居民待遇增加，由于增加了起付线，农村居民待遇略有降低。

    2.合并了新农合和城居门诊慢性病。城乡居民都增加了病种，待遇比原来提高。原新农合慢性病14种，城镇居民5种，整合后除去重复的病种，城乡居民门诊慢性病病种分为两类18种，其中12种报销比例由原来的40%增加至60%的比例支付，年度内统筹基金最高支付限额为原新农合标准2000元。6种重特大疾病执行住院报销，比例达到80%左右。

    3.统一住院报销待遇。两项保险住院待遇基本相同，新农合对困难和特殊人群待遇比较优惠，整合后予以保留。 

    （1）住院起付线二级以下执行原新农合标准，三级医院执行城镇居民标准而有所提高，符合分级诊疗的要求。    

    （2）住院支付比例与整合前相同。

    （3）统一了基本医疗保险限额：采用城镇居民的限额，在一个自然年度内医疗费用最高支付限额为8万元。（4）住院待遇继续向城乡困难或特殊参保居民倾斜。 对城乡困难参保居民，取消二级以下定点医院的住院起付线，住院医疗费用在相应的报销比例上提高5个百分点。

    4.提高了生育分娩待遇。其中：将原新农合顺产补助由300元提高到1000元，剖宫产由500元提高到1750元。城镇居民原无生育待遇，整合后与农村居民享受相同待遇。

    5．归并了原新农合22类64种重特大疾病报销政策，总体待遇保持平衡。

    6.合并提高了新农合、城居大病保险待遇。报销比例按自治区要求比原新农合和城居政策提高5%左右，且不设报销封顶线。

    （三）统一了医保目录。执行自治区统一规定的医保目录，用药和诊疗报销范围大幅提高。整合后统一使用城镇居民医保目录，原农村居民的医保目录将成倍增加，有助于解决基层药品不足问题。

    （四）统一定点管理，合并了原新农合和城镇居民定点医疗机构，数量增加，选择范围增大。

确定了城乡居民基本医疗保险实行定点基层首诊制。因病情确需转诊转院的，实行逐级转诊。

    （五）与国家和区州医改方向相契合

    一是助力分级诊疗，明确了基层首诊，实行逐级转诊；二是拉开不同级别医疗定点医疗机构之间的起付线、报销比例差距，向基层倾斜；三是助推医联体建设，州内医联体内向下转诊取消二次起付线、向上转诊补齐起付标准；四是配合公立医院改革，按新药品目录、诊疗和服务设施目录进行待遇支付；五是体现医保精准扶贫，对城乡困难参保居民，取消二级以下定点医院的住院起付线，住院医疗费用在相应的报销比例上提高5个百分点，大病保险起付标准下浮40%，六是符合支付方式改革的要求，医疗费用结算实行总额控制下的按病种、人头、项目等复合式付费方式.

    （六）与自治州经济发展相适应

    我们拟定的筹资标准和待遇方案，在自治区各地州处于较高的水平，符合自治区的要求，与我州的经济发展水平相适应（部分地州市筹资情况见附表2）。

    二、基金测算

    （一）2018年基金收入情况：

    1.中央、自治区、县级财政补助：预计2018年城乡居民基本医疗保险基金中央补助348元/人，自治区财政补助奇台县、木垒县132元/人，补贴其他县（市）66元/人，年均补贴414元/人(奇台县、木垒县补贴480元/人)，县（市）正常筹资66元。

    2.统一个人缴费标准：根据国家和自治区2017年参保城乡居民个人筹资不低于180元的要求，提高参保城乡居民个人缴费标准，近年，个人缴费标准年均增加30元，2018年个人平均缴费将增至210元（成年人年缴费240元，学生和学前儿童160元）。

    2018年两项合计筹资标准为690元/人。

    （二）根据政策整合要求，预计2018年支出如下：

    1.普通门诊待遇支出：按新农合2016年增长10%计算，2018年城乡居民普通门诊支出4361万元（原城镇居民无普通门诊），增加1627万元；

    2.门诊慢性病支出：城乡慢性病病种18个（新农合14个，城居5个只执行了1年），报销比例由40%增加到60%，按新农合2016年增长26.85%计算，2018年支出4182万元，增加3525万元；

    3.住院报销待遇支出：按2016年城镇居民住院医疗费近3年平均增长7.72%计算（不按新农合平均增长24.1%计算），2018年支出47461万元，增加5531万元；

    4.生育待遇支出测算：2016年自治州人口出生率为11.8‰，2018年支出1308万元，增加857万元。

    5.大病保险支出测算：按5%从基本医疗保险基金中提取大病保险基金，2018年提取大病医疗保险基金2955万元，增加了406万元。

    （三）平衡基金收支需要增加筹资84元

    各项待遇合计支出（不考虑全民健康体检支出）为60271万元，比2018年正常筹资额超支7514万元，人均筹资需达到787元。我们计划通过加强管理，将人均筹资控制在774元/年，筹资总额59180万元，超正常筹资额4503万元，年人均需要在正常筹资额690元的基础上增加84元左右。

    三、风险评估

    （一）整合后的优势。

    一是统一覆盖范围，解决了制度分设下的“重复参保”、“重复补贴”问题，有利于城乡居民公平参保并同等享受基本医疗保险待遇；二是制度整合增强了群众基本医疗保障待遇的公平性，基金规模横向与纵向的扩大，大大增强了互助共济能力，提高了制度综合保障能力。消除了城乡“二元结构”差异，使群众保障待遇趋于更加公平并有所提升；三是统一就医管理，扩大了定点医疗机构范围和参保人员就医选择，有利于增强医疗服务利用的公平性，同时促进对医疗资源合理配置的有效调控；四是统一基金管理，有利于提高基金调剂使用效率，更好发挥基金的规模效应。有利于规范基金管理使用，确保基金安全。五是整合后实行州级统筹，统筹层次的提高，有利于增强制度保障能力、更好发挥“大数法则”作用，同时改善医疗服务利用不均衡问题。

    （二）存在的主要风险。

    一是城镇居民中婴幼儿与学生个人缴费提高幅度较大。参加城镇居民医保的学生儿童缴费由60元提高到160元/年，增长幅度较大。二是城镇居民与农村居民待遇统一后，农村居民待遇有升有降，待遇降低居民会有不满情绪。原新农合政策规定了22类64种重大疾病报销可突破新农合药品和诊疗目录限制，整合后使用的城镇居民医保目录比原新农合目录范围扩大了很多，但仍会有治疗突破目录范围的情况发生，这些人员的医疗报销待遇会降低，可能引起部分群众报怨和不理解。三是根据自治区要求，政策整合要保证待遇不降低，城乡居民基本医疗保险基金支付压力较大。当年基金通过加强管理可基本达到收支平衡，但基金处在红色风险区域，面临较大的支付压力。四是城乡居民医保实行州级统筹后，各县市基金管理责任弱化，增加了州级部门的管理压力；五是根据医改分级诊疗政策，实行逐级转诊后，原参保城镇居民会对逐级转诊政策不理解，存在信访隐患。同时，考虑到目前预算仍会有1091万元的透支需要能力加强管理进行消化，我们将加强对定点医疗机构和参保患者就医进行规范化管理，医疗机构和患者可能会对因就医约束加强带来的不习惯而产生怨言。六是全民健康体检由基金出资的压力。按全民健康体检要求，预计需要支出4633万元，基金无法承担，未纳入预算。

    四、向管理要效益是做好医保基金风险防控的关键

    在经济下行压力大环境下，以及人口快速老龄化，医疗费用增长持续居高不下，医疗服务供给体系规模扩张与医疗服务价格普遍增长等，都对基金产生一定压力。针对可能出现风险，我们将采取以下措施：

    （一）加强医保管理和经办队伍建设。一是两项政策合并后，原城居医保和新农合管理人员要尽快学习掌握新政策，要加强对医保管理人员培训，提高管理能力和服务水平。二是有计划选聘一批熟悉医疗业务，有一定实践经验的专家充实管理队伍，同时保持医保从业人员相对稳定，确保政策贯彻落实的连续性和稳定性，保证服务水平和质量。三是邀请自治区医保（医疗）专家对我州定点医疗服务机构进行实地抽查，通过传帮带帮助我们提高管理能力和水平。

    （二）进一步完善医保管理政策。一是贯彻落实国家和自治区分级诊疗的政策，充分发挥社区卫生服务机构等基层医疗单位在医疗保障中的作用,按医院级别报销设定报销比例，提高基层定点医疗机构报销比例，引导参保群众小病社区卫生服务中心等一级基层医疗机构就医,普通疾病到县级医院就医。二是建立医疗、医药、医保“三医”联动，优化医保支付方式，制定大病医疗临床路径，实行总额控制下的按病种等支付方式，划定药品使用范围等，控制不合理医疗费用增长。三是修订完善医保结算政策，规范结算程序，优化考核管理指标，确保基金合理使用，提高基金使用效率。四是建立居民医保个人缴费和财政补贴的正常增长机制，参照城镇职工医保政策以及其他省市、区内其他地州市的经验，根据基金收支情况，逐年提高个人缴费标准，改变目前财政补助比重大，而个人缴费多年不变的现状。建立可持续性的个人缴费和财政补贴相适应的筹资机制，增加基金抗风险能力。

    （三）不断完善经办管理。一是由宏观管理向微观管理过渡，对医保管理延伸到医保医师，重点检查医生的医疗行为，建立医保医师诚信档案；二是建立向定点医院派驻住院代表制度。向医保病人多，社保基金支出大的重点医院派出住院代表，从医院内部监督其医疗行为；三是加强监管信息化，实行医疗行为实时监控。积极引进智能医保监控系统软件，对医疗行为由事后监督优化为事前监督，及时发现违规苗头，减少违规行为发生。同时通过数据筛查，寻找违规疑点，有针对性的进行现场抽查，提高工作效率，解决人员不足问题；四是加强对两定单位的日常监督管理，每年定期组织日常巡查或专项督查，监督检查情况列入年度绩效考核的内容；五是进一步修改完善医保服务协议内容，加强对定点医疗机构管理，强化定点医院自身的监督管理，同时将协议管理内容向医保医师管理延伸，规范医保医师诊疗行为，切实取消不必要的检查和治疗，减轻患者医疗负担。加大对定点医疗机构现规处罚力度，视违规行为轻重，给予约谈、通报、限期整改、拒付或追回、暂停结算、中止协议并暂停网络、承担相应违约责任、解除协议并停止网络等处罚。对以虚构或伪造医疗服务等方式骗取医保基金等违法行为，报公安机关依法处理。六是加强城乡居民医保制度整合后的监管，对政策执行初期基金收支情况的动态分析，针对存在的具体问题有针对性地提出解决办法。

    （三）建立城乡居民医保工作绩效考核机制。建立州、县（市）人民政府综合管理城乡居民基本医疗保险工作责任制，并签订目标责任书。将城乡居民基本医疗保险政策宣传、参保扩面、费用征缴、日常监管、风险防控与应急预案等纳入对县（市）人民政府绩效考核范围，层层落实工作目标责任。

    （四）加强政策宣传力度。加强对城乡居民医保政策的宣传力度，将整合后的城乡居民医保政策进行广泛宣传，使参保群众对出台的医保政策有较为全面了解，增强了群众的参与感。对在政策执行过程中患者反映的问题，合理要积极采纳，进行修订完善，对不合理的要做好政策解释，尽力争取群众对政策医保的理解和支持，确保城乡居民医保政策并轨后平稳运行。