各县市人民政府，州政府各部门：

        《自治州城乡医疗救助实施意见》已经州人民政府研究同意，现印发你们，请认真贯彻执行。

                     昌吉回族自治州人民政府办公室    

                            2017年8月15日              

自治州城乡医疗救助实施意见

        为贯彻落实《自治区关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见》（新政办发〔2017〕54号）精神，结合我州实际，现就进一步完善医疗救助制度，全面开展重特大疾病医疗救助工作，更好地保障城乡困难群众的基本健康权益，制定以下实施意见。 

         一、总体要求

        （一）指导思想。全面贯彻落实自治区第九次党代会的部署要求，以健全社会救助体系、保障困难群众基本医疗权益为目标。进一步健全工作机制，完善政策措施，强化规范管理，加强政策统筹衔接，不断提高医疗救助管理水平，保障城乡居民基本医疗权益，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

        （二）基本原则。坚持属地管理、分类施救，兜住底线、统筹衔接，公开公正、高效便捷的原则。

        （三）总体目标。进一步健全医疗救助工作机制,全面开展重特大疾病医疗救助工作，筑牢医疗保障底线，解决因病致贫、因病返贫现象，提升困难群众的幸福感，在全州建立制度科学规范、救助效果明显的医疗救助制度，为实现社会稳定和长治久安总目标奠定坚实基础。

        二、救助对象

        （一）凡在本行政区域内居住，具有常住户口，且同时符合以下条件之一的居民，可以申请医疗救助：

        1．重点救助对象：城乡居民最低生活保障对象、特困供养人员、重症和重残儿童、单独立户的重度残疾人。 

        2．特定救助对象：精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者。

        3．低收入救助对象：逐步将低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人(丧失劳动能力的一、二级重度残疾人)、重病患者等困难群众纳入医疗救助范围（低收入家庭指家庭人均收入低于当地1.5倍的最低生活保障标准，且家庭财产符合当地最低生活保障家庭认定条件的）。

        4．因病致贫救助对象：发生高额医疗费用，家庭年收入扣除政策范围内个人自付医疗费用后，人均不超过当地最低生活保障标准，且家庭财产符合当地最低生活保障家庭认定条件的家庭中重病患者。

        5．县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

        （二）有下列情形发生的医疗费用不属于医疗救助范围：

        1．城乡居民基本医疗保险规定的基本医疗用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录以外的费用。

        2．因打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用。

        3．因工伤、交通事故、医疗事故以及其他赔付责任人应当支付的医疗费用。

        4．自杀、自残产生的医疗费用。

        5．在基本医疗保险、大病保险、商业保险等手续办理完之后未能在12个月内申请医疗救助的。

        6．不能按照县市民政部门规定，提供相关证明。

        7．其他不属于医疗救助范围的。

        三、救助方式

        （一）资助参保参合。对重点救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分进行补贴，按其家庭困难程度分类别、分标准给予救助，保障其获得基本医疗保险服务。全额资助特困供养人员、城乡居民最低生活保障对象；差额资助低收入家庭重病患者，丧失劳动能力的一、二级重度残疾人和当地政府规定的其他特殊困难人员，参加基本医疗保险实行一次性年限额事前资助。

        （二）门诊救助。对因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自付费用较高的医疗救助对象，给予门诊救助。卫生计生部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，可采取单病种付费等方式开展门诊救助。  

        每年年初向特困供养对象，城乡低保对象中持有《中华人民共和国残疾人证》的一、二级残疾人员，以及当地政府规定的其他特殊困难人员，一次性核发一定数额的救助卡，救助对象凭救助卡到定点医疗机构或定点药店就医、购药。集中供养的五保供养对象门诊救助资金，原则上划归供养服务机构统一使用。门诊救助资金标准（含救助卡内资金数额）由县（市）民政部门会同财务部门根据当地实际情况制定，经本级人民政府同意后实施，并根据经济社会发展和救助资金情况适时作出调整。

        （三）住院救助。重点救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中，对经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、商业保险报销后的个人负担费用，实行分段按比例救助和年最高限额救助，在年度救助限额内按不低于70%的比例给予救助。住院救助的救助比例和年度最高救助限额，由县市民政部门会同财务部门根据当地实际情况制定，经本级人民政府同意后实施，并根据经济社会发展和救助资金情况对救助标准适时作出调整。

        （四）临时救助。对低收入家庭重病患者、丧失劳动能力的一、二级重度残疾人及当地政府规定的其他特殊困难人员等，因病住院个人自理费用较高造成家庭生活困难的非城市低保人员，可视情况对治疗费用给予一次性救助，最高限额控制在住院救助年最高救助限额以内。用于临时救助的费用不得超过医疗救助基金的20%。

        （五）其他救助。经门诊救助、住院救助和临时救助后，医疗费用负担仍然较重的救助对象，可通过慈善捐赠、爱心捐赠等给予慈善救助。县市每年要在募集捐赠资金中安排一定比例的资金用于医疗救助。

        四、救助申请审批程序

        （一）资助参保（参合）程序。由乡镇（街道办事处）负责于每年年底前将本辖区符合资助条件的人员名单汇总上报县市民政部门，经审核确定资助对象后，抄送同级人力资源和社会保障部门，由社会保险经办机构办理参保登记、制发社会保障卡。县市民政部门在每年11月30日前将资助资金统一拨付同级基本医疗保险经办机构。

        （二）门诊救助程序。县市民政部门按照门诊救助的规范对符合条件的人员发放门诊救助卡。

        当地政府规定的其他特殊困难人员，每年年底前由本人向所在乡镇（街道办事处）提出申请，并提交相关证件的原件及复印件、定点医疗机构出具的诊断证明及病史资料。乡镇（街道办事处）进行入户核查，形成核查资料并签署审核意见，将申请人名单及有关情况在所在的村（社区）公示无异议后，统一上报县市民政部门。县市民政部门审批后，对符合条件的人员发放门诊救助卡。

        （三）住院救助程序。救助对象持社会保障卡或新农合医疗卡、本人身份证明及低保证、五保供养证等相关证件直接到定点医疗机构就诊。定点医疗机构在城乡居民基本医疗保险和医疗救助可报销金额内减收住院押金，其中，农村“五保供养对象”、城市“三无人员”住院押金凭有关证件予以免收，其他城乡低保对象在各级定点医疗机构住院押金标准由当地民政部门会同卫生计生部门根据当地实际情况制定。

        （四）临时救助程序。救助对象向户籍所在地的乡镇（街道办事处）提出申请，并提交相关证件的原件及复印件、县级以上定点医疗机构出具的诊断证明及病史资料、城乡居民基本医疗保险报销凭证等材料。乡（镇）、街道办事处在接到申请后7个工作日内组织入户核查形成核查材料，并选择醒目位置张榜公示5天，对群众无异议的将核查材料上报县市级民政部门审批。县市民政部门对乡（镇）、街道办事处上报的审核材料进行复审，并在10个工作日内签署审批意见。对不符合救助条件的应当书面通知申请人，说明理由。

        （五）慈善救助程序。按各县市慈善基金管理以及其他捐赠资金管理的有关规定办理。

        五、救助资金筹集和管理

         （一）多渠道筹集资金。强化地方政府负责，各级财政切实调整财政支出结构，增加投入，进一步扩大医疗救助基金规模。发动社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，切实发挥县市财政在医疗救助中的兜底作用，开展城乡医疗救助工作所需工作经费由州、县市纳入财政预算。

        （二）救助资金管理。民政、财政、监察、审计等部门要加强对资金使用情况的监督检查。全面落实《关于印发<新疆维吾尔自治区城乡医疗救助基金管理办法>的通知》（新财社〔2014〕70号）要求，合并原来在社会保障基金财政专户中分设的“城市医疗救助基金专账”和“农村医疗救助基金专账”，在政策目标、资金筹集、对象范围、救助标准、救助程序等方面进一步完善城乡统筹机制，将城市医疗救助制度和农村医疗救助制度整合为城乡医疗救助制度。确保城乡困难群众获取医疗救助的权利公平、机会公平、规则公平、待遇公平。财政部门要建立“城乡医疗救助资金财政专户”，办理医疗救助资金的筹集、核拨等业务；县市民政部门要设立“城乡医疗救助基金支出专户”，办理医疗救助资金的拨付、发放等业务。 

         （三）救助资金结算方式。根据县市情况，各医疗救助定点机构垫付的救助资金采取预拨部分，滚动结账，每季结算一次。

        六、开展重特大疾病医疗救助

        重特大疾病医疗救助是医疗救助的重要组成部分，按照保障重点、公平合理的原则，通过重特大疾病按病种救助与常规医疗救助按费用核算救助相结合的方式，着力提高医疗救助效益。

        （一）合理确定病种和范围。重特大疾病病种有：儿童先心病、儿童白血病、慢性粒细胞白血病、儿童脑瘫、血友病、终末期肾病、急性心肌梗塞、脑梗死、糖尿病、甲亢、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、耐多药肺结核、胃癌、结肠癌、直肠癌、唇腭裂、尿道下裂、儿童苯丙酮尿症、艾滋病、重性精神疾病等。各县市在开展以上23类重特大疾病医疗救助的基础上，也可以参照当地基本医疗保险、城乡居民大病保险有关规定，逐步扩大重特大疾病医疗救助范围。

        （二）合理确定救助标准。救助对象重特大疾病政策范围内单病种或高额诊疗费用，对经基本医疗保险、城乡居民大病保险、商业保险报销后的个人负担的政策范围内的医疗费用，综合考虑患病家庭负担能力、个人自负费用、当地筹资情况等因素，分类分段设置重特大疾病医疗救助比例和最高救助限额。原则上重点救助对象的救助比例高于低收入救助对象，低收入救助对象高于其他救助对象；同一类救助对象，个人自负费用数额越大，救助比例越高。对重点救助对象应当全面取消救助门槛；对因病致贫家庭重病患者可设置起付线，对起付线以上的自负费用给予救助。

        （三）明确就医用药范围。医疗救助的用药范围、诊疗项目等，原则上参照基本医疗保险和城乡居民大病保险相关规定执行。对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象，应按规定履行转诊或备案手续。对未按规定履行分级诊疗手续的救助对象，按现行的医保政策执行。 

         七、建立健全医疗救助服务管理工作机制

        （一）健全统筹协调机制。医疗救助由县市民政部门牵头负责实施，实行属地管理。县市级民政、财政、人力资源和社会保障、卫生计生、保险监管等部门要加强协作配合，在参保缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核、系统对接与信息交换等环节，共同做好医疗救助与基本医疗保险、居民大病保险、疾病应急救助、商业保险的有效衔接，确保居民大病保险覆盖所有贫困重特大疾病患者，帮助符合条件的困难群众获得保险补偿和医疗救助。城乡居民大病保险实行即时结算的地方，要同步实行医疗救助“一站式”即时结算。鼓励商业保险机构按照收支平衡、保本微利的原则承办医疗救助业务，提供多样化的健康产品，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。

        （二）健全“一站式”即时结算机制。已明确身份的特困供养人员、最低生活保障家庭成员、精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者，可持本人身份证、救助对象凭证到定点医疗机构救助窗口登记，通过系统核对，对治疗结束后所发生的费用经基本医保、大病保险报销后，剩余政策范围内自负医疗费用中应给予医疗救助部分，由所在定点医院先期垫付，患者即时结算需自付费用即可。垫付资金由定点医疗机构与民政部门按协议定期结算，民政部门可向定点医疗机构提供一定额度的预付资金，方便救助对象就医。

        （三）健全社会力量参与的衔接机制。健全社会力量参与的衔接机制。支持、引导社会力量通过捐赠资金、物资积极参与医疗救助，特别是重特大疾病医疗救助，形成对政府救助的有效补充。充分利用民间资本，鼓励企业和个人组织农村群众、城市居民成立保险互助组织，激发内生动力，发挥自助作用。依托慈善总会，建立重特大疾病慈善医疗救助专项基金，对给予救助后负担仍然过重且严重影响家庭基本生活的医疗救助对象，及时转入慈善救助渠道，实现政府救助与慈善救助的有效对接。

        八、强化保障措施

        （一）加强组织领导。各县市人民政府要加强组织领导，细化政策措施，明确进度安排，落实管理责任。完善医疗救助制度、全面开展重特大疾病医疗救助工作，缓解因病陷入困境群众的“不能承受之重”是政府的重要职责。民政部门要履行统筹牵头职责，做好医疗救助方案制定、服务管理、救助对象资格认定等工作并组织实施。财政部门要加大投入力度，加强医疗救助资金的监督管理。人力资源和社会保障、卫生计生部门要按规定将救助对象及时纳入基本医疗保险。保险监管部门要加强对经办保险机构的工作指导、监督管理和跟踪评估，确保各项政策及时落实到位。

        （二）强化资金保障。县市人民政府要根据医疗救助资金需求情况，加大财政投入，鼓励和引导社会捐赠，不断健全和完善多渠道筹集机制。要加强医疗救助基金运行管理，每年基金累计结余应不超过当年筹集基金总额的8%。

        （三）加强监督管理。各县市要将医疗救助政策落实情况作为督查督办的重点内容，定期组织开展专项检查。财政、审计、监察部门要加强对医疗救助基金使用管理情况的监督检查，防止挤占、挪用、套取等违纪违法行为发生。民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生部门及商业保险机构要加强对医疗服务行为的监督管理，防控不合理医疗行为和费用。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予结算。对违反合作协议，不按规定提供医疗救助服务，造成医疗救助资金流失或浪费的，经有关部门调查核实后，依法追究责任。

        （四）加强政策宣传。充分利用报刊、广播、电视、互联网等媒体，采取行之有效的方式，加强对医疗救助政策的宣传，使广大群众和社会各界知晓医疗救助政策，积极参与、支持、监督医疗救助工作。

        本办法自印发之日起施行，之前有关规定与本办法不一致的，按本办法规定执行。各县市要根据本办法要求，抓紧修订完善医疗救助实施细则，于2017年12月底前报州民政局备案。