关于印发自治州优抚对象医疗保障

实施办法的通知

各县市人民政府，昌吉国家农业科技园区管委会，自治州各委、办、局，州直企事业单位：

《自治州优抚对象医疗保障实施办法》已经州人民政府研究同意，现印发你们，请认真贯彻执行。

二〇一二年二月二十七日

自治州优抚对象医疗保障实施办法

第一章  总 则

第一条 为保障全州重点优抚对象医疗待遇，切实解决重点优抚对象医疗困难，根据《民政部、人力资源社会保障部、卫生部、财政部<关于进一步加强优抚对象医疗保障工作的通知>》（民发〔2008〕152号）、自治州人民政府《关于印发<新疆维吾尔自治区优抚对象医疗保障实施办法>的通知》（新政发〔2009〕2号）和《自治区民政厅、财政厅、劳动和社会保障厅、卫生厅<关于进一步加强优抚对象医疗保障工作的通知>》（新民发〔2009〕45号）、自治区民政厅财政厅、人力资源和社会保障厅、卫生厅《关于在全区推行优抚对象医疗“一站式”即时结算服务保障机制的通知》（新民发〔2011〕80号）有关规定，结合我州实际，特制定本办法。

第二条 本办法适用于我州退出现役的残疾军人（含伤残民兵、民工）、享受定期抚恤待遇的烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属（以下简称三属人员）、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人，享受生活补助待遇的**退役军人、享受生活补助待遇的*******以及其他*******退役军人。

第三条 本办法缩称**退役军人，是指******************为抵御外来侵略、完成祖国统一、捍卫国家领土和主权完整、保卫国家安全而进行的武力打击或抗击敌方的军事行动，迄今已经从军队退役的在农村和城镇无工作单位且家庭生活困难并享受生活补助待遇的退役军人。

本办法所称的*******以及其他*******退役军人，是指从**********在*******及**** 和其他部队服役并*******，迄今已从军队退役，不符合评残和享受带病回乡退伍军人生活补助条件，但患病或生活困难的农村和城镇无工作单位的并享受生活补助待遇的退役军人。

移交地方政府安置的军队退休残疾干部医疗保障待遇，按照《中共中央办公厅国务院办公厅中央军委办公厅关于进一步做好军队离休退休干部移交政府安置管理工作的意见》（中办发〔2004〕2号)精神，比照安置地国家机关退休公务员参加基本医疗保险和实行公务员医疗补助，享受同职级退休公务员的医疗补助待遏，一至六级残疾的军队退休干部同时享受本办法规定中残疾军人的医疗保障待遇。

第四条 优抚对象医疗保障，坚持政府补助与个人负担相结合、普遍保障与重点保障相结合，按照属地管理原则，优抚对象相应参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农牧区合作医疗，符合城市或农村医疗救助条件的享受城市或农村医疗救助。同时享受优抚对象医疗补助、医疗优惠、医疗服务等优待。保证优抚对象现有医疗待遇不降低，保证同属别优抚对象待遇大致相当，保障优抚对象医疗待遇水平与当地经济社会发展水平相适应。

第二章 一至六级残疾军人医疗保障

第五条 一至六级残疾军人全部参加当地城镇职工基本医疗保险，同时参加大额医疗补助金制度，并按照城镇职工基本医疗保险政策和大额医疗补助政策享受相应待遇。

有工作单位的一至六级残疾军人，随单位参加城镇职工基本医疗保险，按规定缴费；无工作单位的由统筹地区民政部门统一办理参保登记手续，其单位和个人缴费部分，经统筹地区人力资源和社会保障、民政、财政部门共同审核确认后，以统筹地区上年度在岗职工平均工资作为缴费基数，由残疾军人户口所在地财政安排资金。

参保人员个人缴费部分有困难的，由所在单位解决，单位无力解决的经统筹地区人力资源和社会保障、民政、财政部门共同审核确认后，由残疾军人户口所在地财政安排资金。

第六条 一至六级残疾军人就医按照以下办法结算和补助：

(一)住院结算和补助。一至六级残疾军人住院就医发生的医疗费用，符合《新疆维吾尔自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目》（以下简称三个目录）规定的，先由社会保险经办机构按照统筹地区医保规定的标准支付结算，符合城市或农村医疗救助条件的可从城市或农村医疗救助资金中按照救助标准和比例给予救助。医保支付结算和医疗救助后，剩余部分由社会保险经办机构从优抚对象医疗补助资金中给予全额补助；不符合城市或农村医疗救助条件的，医保结算支付后，剩余部分（含起付标准以下、最高支付限额以上)由社会保险经办机构从优抚对象医疗补助资金中给予全额补助。

（二）门诊就医结算。一至六级残疾军人在定点医疗机构就医发生的费用，符合三个目录的，50%由职工基本医疗保险统筹基金支付，剩余50%由优抚对象医疗补助资金支付。

(三)使用人工晶体、人工关节、心脏起搏器、支架等体内放置材料，个人自付20%的费用不予报销。

(四)个人账户不划拨资金。

第七条 未满十八周岁且无法定抚养人和年满六十周岁且无法定赡养人的孤寡抚恤定补优抚对象的医疗保障，参照一至六级残疾军人医疗保障办法执行。

第三章 七至十级残疾军人（含伤残民兵、民工）和其他优抚对象医疗保障

第八条 七至十级残疾军人（含伤残民兵、民工，下同）和其他优抚对象，按属地管理原则相应参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农牧区合作医疗，并按规定享受城市或农村医疗救助待遇及优抚对象医疗补助待遇。 

有工作单位的七至十级残疾军人和其他优抚对象，随单位参加城镇职工基本医疗保险，按规定缴费，各级人力资源和社会保障与民政部门要督促优抚对象所在单位按规定缴费参保，所在单位确有困难的，由优抚对象户口所在地政府通过城乡医疗救助基金和优抚对象医疗补助资金等帮助其缴费参保。

不属于城镇职工基本医疗保险制度范围内的城镇七至十级残疾军人和其他优抚对象，可按规定参加城镇居民基本医疗保险；居住在农村的七至十级残疾军人和其他优抚对象，参加新型农牧区合作医疗。对确有困难的，由优抚对象所在地政府通过城市或农村医疗救助基金和优抚对象医疗补助资金等帮助其缴费参保。

第九条 居住在农村的优抚对象，全部参加新型农牧区合作医疗，对个人承担参合费用有困难且符合农村医疗教助条件的，由所在地民政部门通过农村医疗救助资金帮助其缴费参保；对个人承担参合费用有困难且又不符合农村医疗救助条件的，经优抚对象所在地民政部门审核确认后，由社会保险经办机构通过优抚对象医疗补助资金帮助其缴费参保。

第十条 七至十级残疾军人和其他优抚对象就医按照以下办法结算和补助：

(一)住院结算和补助。七至十级残疾军人和其他优抚对象住院治疗发生的医疗费用，符合三个目录规定的，先由社会保险经办机构按照统筹地区医保规定的标准支付后，符合城市或农村医疗救助条件的，可按规定从城市或农村医疗救助资金中按照标准和比例给予救助，剩余部分由社会保险经办机构从优抚对象医疗补助资金中按照不低于80%的标准给予补助，补助封顶线为3万元/年。各县市可根据财政状况适当提高补助标准和封顶线。

(二)门诊就医结算。七至十级残疾军人和其他优抚对象在定点医疗机构门诊发生的费用，符合三个目录规定的，按照当地职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农牧区合作医疗的费用结算办法支付。

(三)七至十级残疾军人旧伤复发的医疗费用结算和补助。七至十级残疾军人旧伤复发已参加工伤保险的由工伤保险基金支付；未参加工伤保险的由工作单位解决，所在单位无力支付或无工作单位的，由本人向当地民政部门提出书面申请，经审核确定后，按当地救助标准从城市或农村医疗救助资金中予以救助，剩余部分由社会保险经办机构从优抚对象医疗补助资金中按照85%的比例给予补助，补助封顶线为4万元/年。各县市可根据财政状况适当提高补助标准和封顶线。

第四章 医疗优惠、优质服务

第十一条 各县市应设立优抚对象定点医疗机构，适用于本办法的优抚对象到当地定点医疗机构就医时，凭州、县市卫生局、民政局核发的《优抚对象医疗证（卡）》，享受免收门诊（专家）挂号费、急诊挂号费，优先就诊、优先取药、优先住院，定点医疗机构按照规定的用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录提供医疗服务。

第十二条 医疗机构按照规定的用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录提供医疗服务。

第十三条 定点医疗机构要在医院醒目位置公开对优抚对象优先、优惠的服务项目，有条件的定点医院要设立专门的优抚病房，定点医疗机构应当按照各类基本医疗保险制度的有关规定，完善并落实各项诊疗规范和管理制度，切实做到合理检查、合理用药、合理收费，为优抚对象提供优质服务。

第十四条 优抚对象在定点医疗机构住院期间，注射费、换药费减免10%；住院患者免收卫生费、服装费、空调费、取暖费；危、急重症和75岁以上患者需要住院抢救、治疗的，半价计收救护车接诊费；护理费减免10%；床位费减免30%；药品费用减免10%；享受城市或农村最低生活保障待遇的优抚对象患者住院时，优先享受“济困病床”及济困医疗服务优惠政策。

第十五条 定点医疗机构应当按照各类基本医疗保险制度的有关规定，切实做到合理检查、合理用药、合理收费，落实各项诊疗规范和管理制度，不得要求优抚对象支付按规定应予减免的费用。

定点医疗机构在对优抚对象使用需自负费用的药品和诊疗项目时，应先征得本人或亲属的同意。

第十六条 优抚对象患疑难重症需要转院就诊的，须按照当地城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农牧区合作医疗、城市和农村医疗救助制度的有关规定，办理相关手续，并享受优先优惠待遇。

第五章 医疗补助资金筹集和管理及使用

第十七条 各县市应根据本地经济和社会发展水平、财政负担能力、各类优抚对象医疗费实际支出和原医疗保障水平等因素，准确测算、积极筹集优抚对象医疗补助资金，经同级财政部门审核确认后，列入当年财政预算。资金的使用和管理，按照财政部、民或部、原劳动和社会保障部《关于优抚对象医疗补助资金使用管理有关问题的通知》（财社〔2008]35号）规定执行。优抚对象的医疗补助资金来源和主要用途：

(一)上级人民政府及有关部门拨付的专项资金；

(二)本级人民政府财政预算资金；

(三)福利彩票公益金中安排用于优抚对象医疗补助的资金；

(四)依法接受的社会捐助资金；

(五)依法筹措的其他资金；

(六)优抚对象医疗补助资金在中央和自治区财政专项补助的基础上，州、县市两级财政将其列入预算。自治州财政对财力困难、优抚对象人数较多的县市给予适当补助；

(七)优抚对象医疗补助资金，主要用于：一至六级残疾军人医疗补助，对规定范围内的、起付标准以下、最高支付限额以上，以及个人共付的医疗费用给予适当补助；对所在单位无力支付和无工作单位的七至十级残疾军人旧伤复发的医疗费用给予补助；对未参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农牧区合作医疗以及享受城乡基本医疗保障制度规定待遇后个人医疗费用负担较重的其他优抚对象给予补助。

第十八条 优抚对象医疗补助资金应当纳入财政社会保障资金专户，实行专账管理，单独核算，专款专用。人力资源和社会保障部门要设立优抚对象医疗补助资金专账，用于办理医疗补助资金的核拨、支付等业务。对当年结余资金，结转下一年度继续使用，不得平衡预算和挪作他用。

第六章 组织实施与监督管理

第十九条 优抚对象医疗保障工作由县级以上人民政府民政、财政、人力资源和社会保障、卫生等部门在各自职责范围内管理并组织实施。各县市民政、财政、人力资源和社会保障部门、卫生要在当地人民政府领导下，加强协调配合，实现优抚对象医疗费用信息共享，按照方便、快捷的原则，减少结算环节，简化操作程序，实行优抚对象医疗费“一站式”结算服务。

第二十条 民政部门负责审核、认定优抚对象身份，并将符合条件的优抚对象纳入城市和农村医疗救助保障范围；为无工作单位的优抚对象统一办理登记参保手续；对年老体弱、行动不便的优抚对象，要对其参保、就医等具体困难问题，给予协调解决；并在年末及时向财政、人力资源和社会保障、卫生部门提供参保优抚对象基本情况；同时协调有关部门研究处理优抚医疗保障工作中遇到的具体问题，督促检查优抚对象医疗保障政策的落实。

第二十一条 财政部门要合理安排优抚对象医疗补助资金，并会同有关部门加强资金管理和监督检查。

第二十二条 人力资源和社会保障部门应当将符合条件的优抚对象纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、工伤保险，并做好参保人员的医疗保险、工伤保险、大额医疗费用补助等服务管理工作，按规定保障参保优抚对象享受相应的医疗保险待遇，按预算管理要求编制年度优抚对象医疗补助资金预算，报同级财政部门审核，采取有效措施，确保优抚对象医疗补助资金专款专用。

第二十三条 各级人力资源和社会保障部门要定期向社会公布优抚对象医疗补助资金的管理使用情况，接受社会和有关部门监督。对虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费优抚对象医疗补助资金的违纪违法行为，要按照有关规定严肃处理，构成犯罪的要依法追究刑事责任。

第二十四条 卫生部门应当将符合条件的优抚对象纳入新型农牧区合作医疗，组织医疗机构为优抚对象提供优质医疗服务，规范医疗服务行为，提高服务质量，保障医疗安全，要加强对医疗机构的监督管理，落实对优抚对象的医疗减免政策和优质服务措施。

第二十五条 相关部门相互紧密配合，单位、组织和个人要如实提供所需情况，协调做好优抚对象享受医疗保障待遇资格的调查审核工作。

第七章 法律责任

第二十六条 优抚对象医疗保障管理单位及其工作人员、参与优抚对象医疗保障工作的单位及其工作人员有下列行为之一的，由其上级主管部门责令改正，并对相关责任人员依法给予行政处分或纪律处分，情节严重构成犯罪的，依法追究相关责任人的刑事责任：

(一)违反规定擅自审批优抚对象医疗保障待遇的；

(二)在审批优抚对象医疗保障待遇中出具虚假诊断、鉴定、证明的；

(三)不按规定的标准、数额、对象审批或者发放优抚对象医疗保障相关资金的。

第二十七条 优抚对象所在单位未按规定缴纳城镇职工基本医疗保险费用的，按国家《社会保险费征缴暂行条例》予以处罚。

第二十八条 对优抚对象虚报骗取医疗费、医疗补助费的，由民政部门从其抚恤金、定期定量补助金中扣除，追回非法所得；情节严重的，停止其享受优抚对象医疗保障待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十九条 优抚对象因交通事故、医疗事故、打架斗殴、吸毒、卖淫嫖娼、自伤自残、酗酒等造成伤害所发生的医疗费用不予补助；触犯刑律的，停止其享受本办法的权利。

第八章 附则

第三十条 具有双重或多重身份的优抚对象，按照就高原则享受医疗待遇。

第三十一条 本办法由州民政局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生局负责解释。

第三十二条 本办法自下发之日起施行，州人民政府办公室《关于印发昌吉回族自治州优抚对象医疗暂行办法的通知》（昌州政办发〔2009)87号)同时废止。