昌吉回族自治州粮油购销（集团）有限责任公司

“1·21”掩埋窒息事故调查报告

一、事故发生单位：昌吉回族自治州粮油购销（集团）有限责任公司

二、事故时间：2013年1月21日19时20分左右

三、事故地点：昌吉回族自治州粮油购销（集团）有限责任公司昌吉国家粮食储备库12号城镇仓库

四、事故损失情况：死亡1人，直接经济损失约6万元

五、事故类型：掩埋窒息

六、事故单位情况

昌吉回族自治州粮油购销（集团）有限责任公司（以下简称昌粮集团）是具有独立法人资格的有限责任公司。成立于2001年，现企业法定代表人许有斌，公司位于昌吉市健康西路18号小区，注册资本7000万元人民币，该公司经营范围：粮食、食用油料的收购、储备、加工、销售，批发零售预包装食品兼散装食品（仓储）（仅限分支机构经营）。一般经营项目：农副产品（除棉花）购销，牲畜（除奶畜）养殖及畜产品购销，化肥批发零售，机械设备及房屋租赁，热力生产和供应（仅限分支机构经营），代销各类农作物种子。营业执照号码：652300030000048，组织机构代码证为：22921251-1。

七、死者情况：

死者：寇俊昌，男，汉族，57岁，户籍地：河南南阳市浙川县盛湾镇王沟村四组*号，身份证号：412927********4451。

八、事故经过、救援及报告过程：

自然人文传红长期承包昌粮集团昌吉国家粮食储备库调粮项目，未与昌粮集团签订劳务承揽书面协议。2013年1月21日，文传红受昌粮集团昌吉国家粮食储备库口头委托调运昌粮集团昌吉国家粮食储备库城镇12号仓库小麦，文传红临时找来寇俊昌、柴国义、杜映熊、熊新法四人装粮。下午 17时左右，文传红带领寇俊昌等四人到12号仓库北门进行装粮作业，杜映熊和熊新法负责通过皮带运输机将小麦装车，寇俊昌和柴国义负责去除小麦上的测温线和踏粮板。文传红在现场交待完工作任务，装粮过程中离开了工作现场。

17时20分左右，熊新法和杜映熊嫌小麦流速太慢，示意寇俊昌和柴国义扩大出粮口通道，加快小麦流出量。寇俊昌去去除挡粮板。寇俊昌和柴国义先后从西门边的梯子爬到了库内粮堆顶部，随后寇俊昌取下了第二块（从上往下）挡粮板，在将第二块挡粮板递给柴国义时，寇俊昌四周的小麦流速加快，致使寇俊昌的腰部以下被埋进小麦里。柴国义见情况危险，就立即伸手拉住了寇俊昌，但由于小麦的冲击力太大，未能拉出寇俊昌。

17时30分左右，流动的小麦瞬间将寇俊昌掩埋，柴国义立即叫杜映熊、熊新法二人赶快救人。三人就开始用手扒寇俊昌四周的小麦，但由于小麦流速太快，无法救出寇俊昌，柴国义就立即跑到保卫室报告了储备库保管员，储备库保管员一边赶往现场一边拨打了120、119以及公司领导的电话，并组织开展救援。

17时50分左右，120救护车赶到现场，随后119消防人员和公司相关领导也赶到了现场，继续实施救援。

19时20分左右，经过1小时30分的救援，将寇俊昌救出，120医护人员上前抢救，经抢救无效宣告死亡。

事故发生后，昌粮集团领导在第一时间向州公安局、安监局、国资委、粮食局等部门报告，公安部门对事故现场进行了勘察，州安监局依照事故调查处理相关规定，牵头成立调查组开展事故调查工作。

九、事故原因分析

（一）直接原因：

文传红和现场作业人员安全意识淡薄，对出粮作业的危险因素缺乏认知。寇俊昌违反粮食仓库安全操作规程（LS-1206-2005)，擅自进入粮仓拆除挡粮板，导致事故发生。

（二）间接原因：

（1）劳务承揽人文传红与临时雇佣人员未签订雇佣合同。未明确双方安全生产责任和义务，凭口头协议，以包代管，冒险蛮干。对临时雇佣人员未进行岗前安全教育培训，对作业场所未进行安全监管，未能及时发现制止违章行为。

（2）昌粮集团与承包人未签订劳务承揽书面协议，对现场作业疏于安全监管，对作业人员三级安全教育不到位，未进行岗前安全培训。作业场所无安全监管指挥人员，未能及时发现制止违章行为。

（3）昌粮集团安全操作规程不健全，使得现场作业人员无规程可执行。安全生产责任制和岗位职责落实不到位，安全生产责任意识不强。

十、事故性质

经事故调查组成员于2013年1月28日召开的事故分析会认定此次事故为责任事故。

十一、对有关责任人员的处理建议

（一）寇俊昌，昌粮集团临时雇佣人员，安全意识淡薄，出粮作业时违章冒险作业，导致事故的发生，对事故发生负直接责任，鉴于其已死亡，建议免于责任追究。

（二）文传红，昌粮集团粮食装卸项目劳务承揽人，对临时雇佣人员未进行岗前安全教育培训，粮食装卸作业时擅离工作岗位，组织出粮作业不合理，未对作业现场进行安全监管，未履行职责，对本次事故负有次要责任。建议昌粮集团按协议予以处理。

（三）吕爱香，昌粮集团昌吉国家粮食储备库保管员，未认真履行职责，作业现场安全监管不到位。建议公司按内部有关规定予以处理。

（四）孙跃新，昌粮集团昌吉国家粮食储备库城镇仓库主任，作为昌吉国家粮食储备库城镇仓库负责人，未认真履行职责，安全责任制落实不到位，对职工安全教育培训不到位，对现场安全隐患排查不力，疏于对现场安全监督检查。建议公司按内部有关规定予以处理。

（五）张正乾，昌粮集团昌吉国家粮食储备库副主任，作为昌吉国家粮食储备库分管负责人，未认真履行职责，安全责任制落实不到位，对现场安全隐患排查不力，疏于对现场安全管理。建议公司按内部有关规定予以处理。

（六）任德国，昌粮集团昌吉国家粮食储备库主任，作为昌吉国家粮食储备库主要负责人，未认真履行工作职责，安全责任制落实不到位，对现场安全隐患排查不力，疏于对现场安全管理，对本次事故负有主要领导责任。建议公司按内部有关规定予以处理。

（七）王诗英，昌粮集团安全监管部部长，作为公司安全生产管理机构负责人，未认真履行工作职责，安全责任制落实不到位，对职工安全教育培训不到位，对现场安全隐患排查不力，疏于对现场安全监督检查，对本事故负主要管理责任。建议公司按内部有关规定予以处理。

（八）李祖新，昌粮集团总经理，作为公司主要负责人，未认真履行工作职责，安全责任制落实不到位，未认真组织制定完善安全生产规章制度和操作规程，对安全工作缺乏督促、指导，安全管理不到位，对本次事故负有重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、二十一条、三十六条规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》三十八条规定,建议给予经济处罚。

（九）许有斌，昌粮集团董事长、法定代表人，作为安全生产第一责任人，未认真履行工作职责，安全责任制落实不到位，对本次事故负领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、二十一条、三十六条规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》三十八条规定，建议给予经济处罚。

十二、对责任单位的处理建议

昌粮集团“1·21”掩埋窒息事故的发生违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、二十一条、二十八条、三十五条、三十八条、四十一条之规定。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议给予经济处罚。

十三、防范措施

（一）昌粮集团要严格落安全生产责任制和岗位职责，扎实做好日常隐患排查治理制度的落实，深化安全隐患治理工作，安全隐患治理要做到“五落实”即“措施、责任、资金、时限、预案落实”。特别要加强粮食出仓、入仓、机械设备操作维修、危险作业区域的安全监管、检查工作，要认真吸取这起事故的教训，从导致事故发生的各个因素深刻反思总结，举一反三，立即组织开展一次全面的多方位安全生产检查，及时消除事故隐患，坚决杜绝“三违”现象的发生。

（二）昌粮集团要加强各级管理人员、职工和临时雇佣人员的“三级”安全教育培训工作。立即组织开展一次全员安全教育培训，提高职工安全素质和自我保护能力、杜绝违章作业。安全技术培训和考核等各项工作都应严格按规定进行，不得流于形式。未经企业安全教育培训合格的现场作业人员不得上岗。

（三）昌粮集团要进一步梳理现有管理制度和标准规范，切实做到各项工作有法可依、有规可循。凡是还没有相关管理制度和操作规程的，要立即建立。凡是有关管理制度和操作规程不完善、不合理的，要立即修改完善。要建立领导带班制度，带班作业领导的主要责任是监督职工按规定要求作业。要加强对危险源的管理，药剂库、溶剂库、悬臂设备下、动力源、油气罐、开关阀门、专用线道口、压力容器和其他危险作业场所应在明显位置张贴警示标志，防止发生意外。

（四）昌粮集团要强化突发事故应急管理能力，建立并完善安全生产应急预案。除制定综合应急预案外，要根据单位的实际情况，还应制订粮食倒坍、火灾、中毒、设备伤人、粉尘爆炸等相关专项预案，积极开展应急救援演练，提高安全生产事故救援能力。

（五）昌粮集团要严格执行《劳动合同法》等相关法律法规，外包工程必须签订书面的劳务合同或协议，在劳务合同或协议中应明确双方安全生产责任，并对安全生产工作统一协调、管理。（六）昌粮集团要按照“四不放过”原则（事故原因未查清不放过；责任人员未受到处理不放过；事故责任人和周围群众没有受到教育不放过；事故指定的切实可行的整改措施未落实不放过），追究处理其他相关人员的责任，落实对事故调查组提出的防范措施，并在十日内将处理和落实整改情况报州安监局。