昌吉高新区“8·20”较大道路交通事故调查报告

2023年8月20日07时45分许，昌吉高新区g312国道由东向西4231公里+600米处发生一起较大道路交通事故，造成4人死亡，3人受伤，直接经济损失328万元。

2023年8月22日，自治区安委会办公室下发《关于对昌吉州“8·20”较大道路交通事故挂牌督办的通知》，对该起事故挂牌督办。

2023年8月27日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的有关规定，昌吉州人民政府批准正式成立昌吉高新区“8·20”较大道路交通事故调查组（后文简称“事故调查组”），组长由州人民政府副州长，州公安局党委书记、局长谭军同志担任，事故调查组由州应急管理局、交通运输局、公安局、总工会和昌吉高新区管委会及行业专家组成。同步邀请州纪委监委介入事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、人员询问和专家论证，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。

事故调查组认定，昌吉高新区“8·20”道路交通事故是一起较大生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）涉事人员基本情况

1.驾驶人基本情况

（1）林某某，男，汉族，准驾车型：c1；初次领证日期：2022年3月7日；有效期始：2022年03月07日；有效期止：2028年03月07日；累计计分：3分；驾驶证状态：正常；事发时驾驶新a9z967号小型普通车辆。在事故中达到轻伤二级。

经司法鉴定：林某某血液中乙醇（酒精）含量为0mg/100ml(无酒精含量)，未检出所检毒品成分。

（2）谢某某，男，汉族，准驾车型：a2；初次领证日期：1998年5月27日；有效期始：2010年5月27日；有效期止：2023年5月27日；累计计分：21分；驾驶证状态：逾期未审验；经营性道路货物运输从业资格证有效期：2020年05月至2026年05月。事发时驾驶新k22364号重型半挂牵引车。事故中未受伤。

经司法鉴定：谢某某血液中乙醇（酒精）含量为0mg/100ml（无酒精含量），未检出所检毒品成分。

2.乘坐人员基本情况

（1）张某某，男，汉族，事发时乘坐新a9z967号小型普通车辆副驾驶位置，在事故中当场死亡。

（2）黄某某，女，汉族，事发时乘坐新a9z967号小型普通车辆第三排左侧位置，在事故中当场死亡。

（3）谭某某，男，汉族，事发时乘坐新a9z967号小型普通车辆第三排右侧位置，在事故中当场死亡。

（4）陈某某，男，汉族，事发时乘坐新a9z967号小型普通车辆第二排右侧位置，在事故中受伤，经昌吉市人民医院抢救无效后于8月20日10时27分死亡。

（5）熊某某，女，事发时乘坐新a9z967号小型普通车辆第三排中间位置，经鉴定在事故中达到轻伤一级。

（6）邓某某，女，事发时乘坐新a9z967号小型普通车辆第二排左侧位置，经鉴定在事故中达到轻伤一级。

（二）涉事车辆情况

1.新a9z967号小型普通车辆，使用性质：非营运，出厂日期：2016年1月28日；初次登记日期：2016年03月09日；检验有效期止：2024年03月31日；核载7人，实载7人。机动车所有人：林某某；厂牌型号：长安牌/sc6449c（欧诺）；车身颜色：白色；机动车状态：正常。

据鉴定：新a9z967号小型普通车辆的行车制动系统有效、转向系统可操控，事发时车速为33km/h。

2.新k22364号重型半挂牵引车，使用性质：货运；出厂日期：2015年7月8日；初次登记日期：2015年07月13日；检验有效期止：2024年07月31日；车辆所有人：吐鲁番市峰凯运输服务有限公司；厂牌型号：陕汽牌/sx4256nt324z（德龙）；车身颜色：红色；机动车状态：正常。

据鉴定：新k22364号重型半挂牵引车的行车制动系统有效、转向系统可操控，安装有防抱制动装置，轮胎不符合《机动车运行安全技术条件》（gb7258-2017）标准要求（见图1）；事发时车速为71km/h（限速50km/h），超速42%，准牵引总质量：40吨，实际牵引总质量：51.54吨，超载28.85%。

图1新k22364号重型半挂牵引车轮胎图片

3.新m4466挂（事故发生时悬挂苏j6602超）)重型低平板半挂车，使用性质：营运挂车；出厂日期：2007年06月07日，初次登记日期：2010年06月29日；机动车所有人：库尔勒平安梨城运输有限责任公司；厂牌型号：宇畅牌/ych9390tdp；车辆状态：正常；事发时，悬挂“苏j6602超”牌照。

据鉴定：新m4466挂(事故发生时悬挂苏j6602超)重型低平板半挂车，车辆识别代号发生过改动，其原始车辆识别代号为：lx99d33957kxfj526（见图2），防抱制动装置工作无效（见图3）。

图2新m4466挂车辆识别代号图片

图3新m4466挂防抱制动装置图片

（三）涉事货运企业情况

1.吐鲁番市峰凯运输服务有限公司（新k22364所属公司），持有吐鲁番市市场监督管理局核发的营业执照，公司类型：有限责任公司；注册资本：拾万元整（人民币）；成立日期：2019年12月24日；营业期限：长期；经营范围：普通货物道路运输、机动车业务代理。取得吐鲁番市道路交通运输管理局核发的《道路运输经营许可证》，许可经营范围：道路普通货物运输；有效期至2024年04月19日。

该企业安全生产管理组织架构完善，企业依法设置了安全管理机构并配备了专职的安全管理人员，该企业未严格落实安全生产主体责任，未严格执行企业安全管理相关制度，日常安全管理有缺失，安全生产责任制落实不扎实，部分安全生产责任分工操作性不强、未责任到人，在从业人员岗位变动时未及时更新调整分工；安全生产教育和培训方面，企业对从业人员教育培训未做到全覆盖，对未参加定期教育学习的从业人员，未采取有效措施补充学习；从业人员岗前教育培训不到位，导致从业人员对其岗位安全生产职责不熟悉；车辆动态监管制度落实不到位，企业对日常运营中违章驾驶员采取的处理措施与企业车辆动态监管制度不匹配，对违章较多、风险较大的驾驶员未进行针对性教育和相应处罚处理；车辆安全管理制度落实不到位，企业存在对部分车辆未按公司管理制度定期进行二级维护。

2.库尔勒市平安梨城运输有限责任公司（新m4466挂所属公司），持有原巴州库尔勒市工商局核发的营业执照，公司类型：有限责任公司；成立日期：2009年04月09日；营业期限：2009年04月09日至2029年04月08日；经营范围：道路普通货物运输、大型物件运输（一类）；货运信息代理服务；代办旧机动车登记业务。取得库尔勒市交通运输局核发的《道路运输经营许可证》，许可经营范围：道路普通货物运输、大型物件运输；有效期至2027年05月11日。

该公司安全生产管理组织架构完善，企业依法设置了安全管理机构并配备了专职的安全管理人员，建立了全员安全生产责任制，组织编制了各项安全生产规章制度和操作规程。但同时该企业未严格落实安全生产主体责任，安全生产组织机构不健全，未责任到人；部分安全生产例会没有照片及参会人员签到及印证资料；安全教育培训制度不健全，没有传达和学习交通运输部门有关道路运输安全工作要求；2022年没有开展交通应急和消防应急演练；安全生产隐患排查制度不健全，隐患自查自纠工作没有落实，没有安全生产隐患排查记录和运输车辆隐患自查自纠记录。该公司未对所属车辆实行有效管理，车辆动态监控管理制度不健全，没有车辆明细违规行为处理记录。

3.乌鲁木齐恒直坤泰商贸有限公司，持有新疆生产建设兵团第十二师市场监督管理局核发的营业执照，成立日期：2014年04月02日；营业期限：2014年04月02日至2024年04月01日；经营范围：钢材、电子产品、办公用品，金属制品加工，装卸、仓储服务。

（四）事发路段情况

事故地点位于g312国道与昌吉高新区光明路口，该路口为四支交叉路口，事发地点路面铺装沥青、干燥平坦，路段限速70km/h，路口限速50km/h。g312国道4231公里路段呈东西走向，路宽26米，路基宽27.5米，已施划道路标线，东向西方向三条机动车道（一条左转弯车道，两条直行车道），西向东方向三条机动车道（一条左转弯车道，两条直行车道），路口有交通信号灯控制，事发时工作正常。该道路于2003年修建，2013年进行开扩建，已交工验收（见图4）。

图4事故现场道路图

（五）监管部门履职情况

1.路产路政管理单位

昌吉公路管理局负责g312国道的道路养护、路产安全、地面标线，交通标志标牌等交通基础设施维护。经调查，2023年8月20日，事故路段路面正常无杂物，地面干燥平坦，交通标志易辨识，能见度良好，车辆通行正常。

2.交通道路管理单位

事故路段属于昌吉市公安局交警大队管辖。大队主要职责为交通安全宣传、隐患排查、交通秩序管理、交通违法处理、交通事故处理、车驾管等业务。事发地点属昌吉市公安局交警大队榆树沟中队辖区。事发时榆树沟中队安排2组3人正在其他路段巡逻，事发路段无人员巡逻，存在勤务针对性不强，巡逻覆盖面不足的问题。

3.交通运输企业监管单位

事故车辆新k22364号重型半挂牵引车所属吐鲁番市峰凯运输服务有限公司为吐鲁番市登记运输企业，行业监管部门为吐鲁番市交通运输局。2023年以来，吐鲁番市交通运输局对吐鲁番市峰凯运输服务有限公司共开展执法检查2次，发现该企业存在车辆逾期未审验、未开展安全隐患排查、安全教育培训未全覆盖等18项问题，开展复查2次，复查结果均为不合格。2023年8月4日，针对该企业监控人员未有效履行监控职责的违法行为作出处人民币3000元罚款的行政处罚。

（六）事发当天天气情况

事故发生时路段区域平均温度为15℃，天气晴，微风，视觉良好。

（七）公安交警部门事故认定情况

2023年8月30日，昌吉市公安局交警大队出具《事故认定书》：林某某驾驶机动车在路口转弯时未让谢某某驾驶的直行机动车先行，且转弯时超过规定的最高行驶速度是形成此事故的一个原因；谢某某在驾驶证逾期未审验的情况下驾驶机动车，且牵引不符合国家标准的挂车超速、超载行驶是形成此事故的另一个原因。当事人林某某承担此事故的同等责任，当事人谢某某承担此事故的同等责任。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年8月20日06时30分许，谢某某驾驶新k22364号重型半挂牵引车（悬挂新m4466挂）拉运51.54吨钢板从乌鲁木齐市头屯河区八钢工业园王家沟钢铁市场出发，前往呼图壁县大丰工业园送货，沿g312国道由东向西行驶。

8月20日06时30分许，林某某驾驶新a9z967号长安欧诺牌小型普通车辆从乌鲁木齐市新市区宣仁墩南街南一巷42号独楼出租屋出发，车上载有谭某某、张某某、黄某某、陈某某、邓某某、熊某某共7人,前往农高区新疆高冠化肥有限公司建筑工地上班，经昌吉高新区高速入口，沿g312国道由西向东行驶。

8月20日07时45分许，谢某某驾驶新k22364号重型半挂牵引车（悬挂新m4466挂）沿g312国道由东向西行驶至光明路口时，与对向车道行驶至路口左转弯的林某某驾驶的新a9z967号长安欧诺牌小型普通车辆相撞。事故造成新a9z967号长安欧诺牌小型普通车辆乘客谭某某、张某某、黄某某当场死亡，陈某某经昌吉市人民医院抢救无效后于8月20日10时27分死亡，邓某某、熊某某受伤。

（二）事故应急救援情况

2023年8月20日07时48分，昌吉市公安局交警大队接警：昌吉市g312国道与光明路口，新k22364重型半挂（拉钢板）与7座面包车新a9z967相撞。“120”“119”等救援力量同时前往救援。

08时01分，昌吉市公安局交警大队榆树沟中队外勤警力到达现场，昌吉高新区派出所警力赶赴现场协助现场处置。

08时15分，昌吉市公安局民警到达现场组织抢救伤员、勘查事故现场，迅速设置预警区、警戒区，开展交通疏导，维护现场秩序。（事故现场见图5）

图5事故现场图

08时52分，结束现场勘查。

09时09分，事故路段恢复正常交通秩序。

（三）应急救援评估

事故发生后，昌吉州党委、政府高度重视，州人民政府副州长、州公安局党委书记、局长谭军等领导先后赶赴现场指挥应急处置和救援工作，相关部门行动迅速、分工协作、科学处置，伤员得到及时救治，肇事路段交通管控有力，死者家属得到有效安抚，未出现新伤亡情况及影响社会稳定的问题。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故共造成4人死亡、3人轻伤，小型客运车辆和重型半挂车受损，直接经济损失328万元。

四、事故原因

（一）事故直接原因

林某某驾驶新a9z967号小型普通车辆在路口转弯时未让谢某某驾驶的新k22364重型半挂牵引车直行车辆先行，且超过转弯时规定车速；谢某某在不符合驾驶资格的情况下（驾驶证逾期未审验）驾驶不符合国家标准的新k22364重型半挂牵引车超载、超速行驶，导致事故发生。

（二）事故间接原因

1.货运企业未严格落实安全生产主体责任

一是吐鲁番市峰凯运输服务有限公司作为涉事新k22364重型半挂牵引车所属货运企业，未对涉事驾驶人员谢某某开展岗前安全教育培训，对谢某某驾驶证逾期未审验和车辆轮胎不符合国家标准情况不掌握不管理，对谢某某擅自驾驶新k22364重型半挂牵引车从事货物运输的违规行为未制止。

二是库尔勒市平安梨城运输有限责任公司作为涉事新m4466挂(事故发生时悬挂苏j6602超)重型低平板半挂车所属货运企业，未对所属车辆实行有效管理，对车辆的技术状况、日常维护保养情况、转让情况和实际运营情况不掌握不管理；未及时发现并消除涉事车辆识别代号违规改动、防抱制动装置工作无效等事故隐患。

三是乌鲁木齐恒直坤泰商贸有限公司作为货运源头单位未建立货物装载工作制度，未明确货物装载、开票、计重工作人员职责；未在货物装载场地安装称重设备。

3.事故路段交警部门监管力度不强

昌吉市交警大队对路面巡逻力度不够、覆盖面不足，勤务针对性不强，涉事路段无人巡逻，未有效履行道路安全监管职责。

4.属地交通运输部门未严格落实行业监管责任。

吐鲁番市交通运输局作为吐鲁番市峰凯运输服务有限公司的行业监管部门，未对涉事企业进行有效监管，未有效履行道路交通行业安全监管职责。

五、涉事企业主要问题

（一）吐鲁番市峰凯运输服务有限公司，事故车辆新k22364重型半挂牵引车登记所有人，未对车辆和驾驶人员实行有效管理，未按规定与涉事驾驶人员签订劳动合同，对谢某某擅自驾驶涉事车辆从事货物运输违规行为未制止，对谢某某超速、超载等行为失管；未制定本单位安全生产教育和培训计划，谢某某未接受岗前安全教育培训即上岗作业；隐患排查流于形式，未及时发现并消除谢某某驾驶证逾期未审验、新k22364重型半挂牵引车轮胎不符合国家标准等事故隐患，未严格落实企业安全生产主体责任。

（二）库尔勒市平安梨城运输有限责任公司，事故车辆新m4466挂(事故发生时悬挂苏j6602超)重型低平板半挂车登记所有人，未对车辆实行有效管理，对车辆的技术状况、日常维护保养情况、转让情况和实际运营情况不掌握不管理；隐患排查流于形式，未及时发现并消除涉事车辆识别代号违规改动、防抱制动装置工作无效等事故隐患，未严格落实企业安全生产主体责任。

（三）乌鲁木齐恒直坤泰商贸有限公司，作为货运源头单位未落实超限超载源头管理责任，未建立货物装载工作制度，未明确货物装载、开票、计重工作人员职责；未在货物装载场地安装称重设备，未履行出站车辆安全检查防止车辆超载出站的法定职责。

六、有关部门主要问题

（一）昌吉市交警大队榆树沟中队，作为事故路段管辖中队，对路面交通管控不力，未对涉事路段巡逻；对超速超载查处不力，未及时制止涉事车辆超速、超载行为；对涉事重型半挂牵引车驾驶人谢某某驾驶证逾期未审验驾驶车辆上路失察。

（二）吐鲁番市交通运输局，作为涉事企业吐鲁番市峰凯运输服务有限公司安全监管部门，安全监管存在薄弱环节，履行道路交通行业安全管理职责不力。未对涉事企业履行安全生产主体责任、人员岗前安全教育培训、安全管理等情况进行有效的监督检查；对检查发现的车辆逾期未审验等违法违规行为未依法作出行政处罚，执法宽松软；督促企业整改不力，2次对涉事企业安全隐患整改情况复查结果均为不合格，但仅在2023年8月作出处人民币3000元罚款的行政处罚，未有效督促企业整改安全隐患，执法检查未形成闭环，未认真落实“三管三必须”要求。

七、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议追究刑事责任人员

1.林某某，新a9z967号小型普通车辆驾驶员，未按操作规范安全驾驶，左转未让直行车辆先行，对该起事故的发生负有责任，涉嫌交通肇事罪，建议移交司法机关追究刑事责任。

2.谢某某，新k22364重型半挂牵引车驾驶员，未按操作规范安全驾驶，超速超载，驾驶证逾期未审验，所驾驶车辆不符合国家标准，对该起事故的发生负有责任，涉嫌交通肇事罪，建议移交司法机关追究刑事责任。

（二）对相关责任人员的处理建议

1.朱某某，吐鲁番市峰凯运输服务有限公司法定代表人，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）¹项之规定，对该起事故的发生负有责任，建议由昌吉州应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（二）项²之规定给予行政处罚。

2.姚某，库尔勒市平安梨城运输有限责任公司法定代表人，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患等违法行为。建议移交属地行业监管部门依法依规立案调查。

3.丁某某，吐鲁番市峰凯运输服务有限公司专职安全管理人员，未及时发现消除从业人员驾驶证逾期未审验和车辆轮胎不符合国家标准等生产安全事故隐患，未认真履行安全管理人员职责，建议由吐鲁番市峰凯运输服务有限公司内部进行处理。

4.陶某某，库尔勒市平安梨城运输有限责任公司专职安全管理人员，未对公司所属车辆的技术状况、日常维护保养情况、实际运营情况有效管理，未认真履行安全管理人员职责，建议由库尔勒市平安梨城运输有限责任公司内部进行处理。

（三）对相关责任单位的处理建议

1.吐鲁番市峰凯运输服务有限公司，作为事故车辆新k22364重型半挂牵引车登记所有人，未依法对事故车辆新k22364重型半挂牵引车进行日常管理，未对从业人员谢某某进行安全生产教育和培训，未督促谢某某严格执行安全生产规章制度和安全驾驶规程；未建立健全安全风险分级管控制度，未对涉事车辆违规从事货物运输采取相应的管控措施；未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除涉事驾驶人员驾驶证逾期未审验、涉事车辆轮胎不符合国家标准等事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款³和第四十一条第一款、第二款⁴之规定，对该起事故的发生负有责任，建议由昌吉州应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（二）项⁵之规定给予行政处罚。

2.库尔勒市平安梨城运输有限责任公司，作为事故车辆新m4466挂(事发时悬挂苏j6602超)重型低平板半挂车登记所有人，未依法对事故车辆新m4466挂(事发时悬挂苏j6602超)重型低平板半挂车进行日常管理，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除涉事车辆不符合国家标准等违法行为。建议移交属地行业监管部门依法依规立案调查。

3.乌鲁木齐恒直坤泰商贸有限公司，作为货运源头单位未在货物装载场地安装称重设备，违反规定为货运车辆超标准装载、配载货物，以上行为违反了《新疆维吾尔自治区货物运输车辆超限超载治理办法》第二十一条第一项⁶规定。建议移交属地行业监管部门依法依规立案调查。

（四）对监管人员处理建议

相关责任人员已移交纪检监察机关进行调查处理。

八、事故防范措施及整改建议

（一）进一步提高政治站位，切实增强道路交通安全工作政治自觉。要深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，牢固树立安全发展理念，更好地统筹发展与安全，进一步强化红线意识和底线思维，充分认识抓好道路交通安全工作的重要性。要深刻汲取此次事故的教训，切实加强本地区道路交通安全管理和监督检查。要针对辖区内道路交通事故多发、频发的情况，认真研究，制定切实有效的措施，全力整治道路交通安全，把道路交通安全各项工作抓细、抓实、抓落地，有效防范化解重大安全风险，保障人民群众生命财产安全。

（二）严格落实政府行业部门安全生产监管责任。交通运输部门要切实履行安全生产行业监管责任，加大对道路交通运输行业人员资质、车辆安全设施的安全检查力度，推动道路交通运输企业落实安全生产主体责任，要利用典型案例、警示教育等多种手段，提高驾驶人员安全素质和应急处置技能。要督促运输企业强化安全管理，加强从业人员特别是驾驶人员的安全生产教育培训，建立健全并认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，加强风险辨识管控，及时消除事故隐患。加强对小型道路交通运输企业监管执法力度，严格落实动态监控平台值班制度，强化道路运输企业对所属车辆的实时监管，杜绝动态监控不到位现象发生。要对不具备安全运营条件、安全管理混乱、存在重大事故隐患的道路运输企业，依法责令停业整顿。

（三）加大路面执法巡查力度、强化道路交通安全执法。公安交警部门要强化节假日、旅游旺季等重点时段，临水临崖、道路施工等事故多发路段交通管控，加大道路交通安全治理整顿工作力度，提高路面监控排查整治水平，特别是加强小型面包车等重点车辆安全管理；要充分发挥高科技装备的实时监控能力，重点加强对车辆超速、超员、超限超载等“三超”违法行为的查处力度；与交通运输等部门密切配合，充分运用动态监控系统，严厉打击各种违法行为。要进一步加大队伍装备投入，加强执法力量建设，充实基层和一线执法力量。通过切实有力的举措，坚决杜绝重特大交通事故，遏制较大交通事故，减少一般交通事故的发生。

（四）严格落实交通运输企业安全生产主体责任。交通运输企业要强化安全管理，逐车建立安全技术管理档案，对车辆的技术状况、日常维护保养情况、转让情况和实际运营情况实行有效管理；严格遵守和执行安全生产法律法规与技术标准，建立健全安全管理制度和操作规程，加强从业人员特别是驾驶人员的安全生产教育培训，建立健全并认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，强化车辆动态监控，提高上线抽查的频率和范围，及时发现和纠正不安全的行车现象，切实落实企业安全生产主体责任。

昌吉高新区“8·20”较大道路

交通事故调查组

2024年1月22日