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       2024年4月21日9时35分许，新疆华电西黑山发电有限责任公司（皖能集团控股，以下简称皖能西黑山电厂）新疆华电昌吉英格玛煤电一体化坑口电厂一期（2×660MW）项目工程（以下简称皖能英格玛项目）#2机组锅炉安装施工现场发生一起物体打击事故，造成1人重伤，送医救治无效死亡。直接经济损失123万余元。

2024年4月21日上午，接到皖能西黑山电厂报告的事故发生信息后，准东经济技术开发区管委会立即依法成立了由公安分局、经发局、安监局、总工会等部门为成员单位的新疆昌吉州准东经济技术开发区新疆华电西黑山发电有限责任公司（皖能集团控股）“4·21”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组邀请准东开发区纪工委（监察组）介入事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和加强事故防范工作的措施建议。

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

皖能西黑山电厂

皖能西黑山电厂是皖能英格玛项目的建设单位，成立于2013年9月6日，统一社会信用代码：91652325076072537D，法定代表人为李某，注册地址：新疆昌吉州准东经济技术开发区西黑山工业园区。经营范围：电力、热力项目的开发、投资、建设，电力技术的咨询、服务，电力物资、设备采购。

（二）事故责任单位概况

1.中国电力工程顾问集团西北电力设计院有限公司

中国电力工程顾问集团西北电力设计院有限公司是皖能英格玛项目的EPC总承包单位（以下简称西北电院），成立于1956年10月，统一社会信用代码：91610000435231692P，法定代表人为徐陆，注册地址：陕西省西安市高新区团结南路22号，是中国电力工程顾问集团公司下属六大区域设计院之一，具有工程设计综合甲级、工程勘察综合甲级等资质证书，同时具有电力工程施工总承包壹级资质，经营范围：电力工程勘察设计、发送变电的勘察设计，工程监理及工程建设项目总承包等。

   2.西北电力建设第三工程有限公司

   西北电力建设第三工程有限公司是皖能英格玛项目的施工分包单位（以下简称西北电建三公司），成立于1989年8月31日，统一社会信用代码为91610400221702532U，法定代表人为袁鹏，注册地址：陕西省咸阳市秦都区宝泉路5号。安全生产许可证编号：（陕）JZ安许证字[2005]000188，经营范围：对外承包工程，工程技术服务，工程管理服务，建设工程施工，输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验，建设工程设计，施工专业作业等。

（三）事故相关单位概况

   1.北京国电德胜工程项目管理有限公司

   北京国电德胜工程项目管理有限公司是皖能英格玛项目的监理单位（以下简称北京德胜），成立于1994年12月，统一社会信用代码：91110102101148194Q，法定代表人为杨连存，注册地址：北京市西城区六铺炕北小街5号6号楼901室（德胜园区）。经营范围：工程项目管理，工程监理，工程造价咨询，技术咨询，经济信息咨询，专业承包，施工总承包，企业管理等。

   2.江苏润石电力工程有限公司

   江苏润石电力工程有限公司是西北电建三公司的劳务分包单位（以下简称江苏润石），成立于2014年9月16日，统一社会信用代码：91321012314131281D，法定代表人为朱秀兰，注册地址：扬州市江都区龙川北路西侧世纪花园沿北环营219号。经营范围：各类电力工程、机电安装工程、房屋建筑工程、管道工程、冶金设备工程、钢结构工程施工，建筑劳务分包等。江苏润石属于劳务分包单位，由西北电建三公司纳入项目部统一管理。

（四）发生事故建设项目基本情况

   皖能英格玛项目由国家发改委于2015年1月15日核准，2016年4月开工建设，2017年2月停工，2022年8月8日开工建设，建设单位为皖能西黑山电厂，工程总承包单位为西北电院，项目共分为六个标段。西北电建三公司是皖能英格玛项目Ⅱ标段工程施工总承包单位。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

   2024年4月21日上午8时30分许，#2锅炉安装作业过程中，管排班班长因施工需要，与吊装班班长蔚某某协商吊运一捆管道加固板至54米平台，蔚某某安排起重工石某、郭某某使用42吨塔吊吊运，普工王某某在54米平台通知作业人员注意作业安全。

   9时10分许，石某在顶层平台指挥塔吊司机将加固板从2号炉钢结构框架的空隙中下放，因加固板排放不整齐，且钢结构空隙较小未成功下放，石某对吊运加固板的吊具钢丝绳进行整理，缩短两根吊具钢丝绳绑扎位置之间的距离，使得整捆的加固板起吊后形成一定角度便于从空隙中下放。

   9时35分许，石某将吊具调整后，重新指挥塔吊司机将加固板从空隙中下放，下放过程中加固板的一端钩挂在空隙周围设置的安全护栏上，导致成捆的加固板受力不均，个别加固板脱离掉落，剩余加固板随即纷纷脱离掉落。

此时，空隙下方54米平台上对接管道的管道工王某某因躲避不及被坠落的加固板砸伤。

（二）事故现场勘验情况

   1.2024年4月21日，事故调查组对事故现场进行勘验。管道工王某某作业位置位于#2锅炉炉后54米作业平台省煤器出水管处，周围5-10米范围内可见4处明显撞击痕迹，其中2处安装完成的平台格栅板已被掉落的加固板砸穿，现场临时使用其他格栅板临时覆盖破损位置。掉落在54米平台的6块加固板已收拢堆放在作业点位东侧。现场安全防护栏已规范设置。吊装工石某作业位置位于#2锅炉炉顶平台，现场安全绳、安全护栏已规范设置，未见异常

2.加固板参数

此次吊装作业计划使用现场的42吨塔吊将钢制加固板一次性从地面起吊，起升到炉顶平台后，从炉顶钢结构空隙中下放至54米平台。加固板单根参数为长3500㎜×宽150㎜×高30㎜，重量100㎏，数量24根，总重2.4T。下放位置处空隙尺寸为长3400㎜×宽2000㎜。

（三）事故现场应急救援情况

   陈某等3人在躲避时均已看到王某某被砸伤，待加固板掉落完毕后，3人回到现场，看到王某某坐倒在跳板上，已失去意识，无明显外伤，嘴角流血，便开始呼救，3人与闻讯赶来帮助的工友将王某某救出后，用格栅板将其送往施工电梯处。

2024年4月21日10时0分许，皖能西黑山电厂救护车到达现场，将伤员送往奇台县农六师医院。

（四）事故应急处置评估

   事故发生后，西北电建三公司和江苏润石现场作业人员能按照日常应急演练第一时间组织进行施救，并将事故信息上报各自企业管理人员，现场管理人员立即启动应急预案并赶往现场，同时组织对王某某进行救援，皖能西黑山电厂救护车第一时间到达现场将伤员送往奇台县农六师医院。伤员救走后，相关负责人组织对现场坠落在不稳定位置的加固板和破损的格栅板进行排查处理，杜绝二次伤害。

（五）事故信息接报情况

   上午9时39分，西北电建三公司锅炉专工樊某某电话向项目执行经理黄某某汇报事故发生，黄某某接到电话后向总承包单位西北电院项目部项目经理王某某1汇报事故发生情况。

9时45分许，王某某1接到电话后前往现场了解情况。

   10时40分许，王某某1向行业监管部门开发区经发局汇报事故发生的情况。

（六）医疗救治和善后工作情况

   1.医疗救治情况。2024年4月21日11时30分许，救护车将王某某送达奇台县农六师医院进行抢救，4月22日凌晨，医生表示王某某已无生命体征。

   2.善后工作情况。截至2024年4月23日，死者家属善后工作已全部完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死者情况

本起事故造成1人死亡，死者基本信息：王某某，男，汉族，49岁，锅炉管道安装工。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721-1986）等标准和规定，核定事故直接经济损失约123万余元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因分析

   皖能西黑山电厂建设工程区域内施工单位西北电力建设第三工程有限公司吊装作业人员，未将零散吊物绑扎牢固且斜拉歪吊，导致吊运过程中吊物散落，散落的吊物在下落过程中碰撞#2机组锅炉主体钢结构框架改变掉落轨迹，将下方作业人员砸伤致死，是导致本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.管理原因

皖能西黑山电厂作为建设单位。未有效督促西北电院落实项目建设工地安全风险分级管控并合理划分小型零散吊物吊装作业的管控等级。未督促监理单位严格管控施工作业现场的交叉作业，落实临时产生的交叉作业上下隔离等安全管控措施。

西北电院作为工程总承包单位，未认真落实项目建设工地安全风险的分级管控。未全面管理现场各项危险作业，对小型零散吊物吊装作业及其产生的交叉作业失管漏控，未及时排查吊装作业人员违章作业的隐患。

西北电建三公司作为施工单位，未健全吊装作业安全风险管控措施。未对施工作业过程中小型吊装作业制定全面有效的管控措施，零星材料吊装作业前未确认捆扎牢固，未管控作业过程中调整吊具时出现的违章行为。

2.教育培训原因

西北电院未有效督促各分包单位落实安全教育培训，未认真审核各分包单位的安全教育培训考核结果，分包单位作业人员安全意识淡薄，吊装作业出现多次违章作业情况。

西北电建三公司未落实企业安全教育培训，员工安全意识不足。现场起重工违反吊装作业安全管理规定斜拉歪吊，现场施工管理人员未及时疏散吊物下方的其他作业人员。

（三）事故性质认定

   经调查认定，新疆华电西黑山发电有限责任公司（皖能集团控股）“4·21”物体打击事故是一起因吊装作业人员违章操作致使吊物散落，将下方平台作业人员砸伤致死的一般生产安全责任事故。

五、事故发生单位及相关单位存在的主要问题

（一）皖能西黑山电厂

皖能西黑山电厂未切实履行对西北电力设计院项目部安全生产工作统一协调、管理的职责，未有效督促西北电院落实建设项目安全风险分级管控。未督促西北电院全面落实项目建设过程中小型吊装作业风险分析，未辨识零散材料吊装作业及其产生的交叉作业现场的风险因素并制定合理的管控措施，未及时督促西北电院彻底整改作业现场小型吊装作业中出现的“十不吊”的隐患。

（二）西北电院

西北电院项目部未落实安全生产双重预防工作机制，未切实履行对西北电建三公司项目部安全生产工作统一协调、管理的职责。对承包商西北电建三公司存在的未全面辨识小型吊装作业中安全风险、交叉作业安全管控措施未落实的风险隐患失管漏控。未落实分包单位教育培训工作，分包单位作业人员安全意识淡薄，吊装作业出现多次违章作业情况。

（三）西北电建三公司

1.西北电建三公司项目部未落实隐患排查治理工作。未及时排查治理小型吊装作业中存在的吊物绑扎不牢固的隐患，未落实临时开展的交叉作业应设置上下隔离的安全措施。

2.西北电建三公司项目部未落实安全教育培训，未切实履行对江苏润石项目部安全生产工作统一协调、管理的职责。对企业从业人员以及纳入本单位统一管理的劳务人员安全教育培训流于形式，临时指派不具备相应看护能力的人员进行看护，现场作业人员安全意识不足，起重工违反吊装作业管理规定，在零散吊物未绑扎牢固的情况下斜拉歪吊。

（四）北京德胜

北京德胜未全面履行建设项目监理职责，未彻底排查治理西北电建三公司施工作业过程中，存在的违反吊装作业“十不吊”的违章行为。对吊装作业时产生的交叉作业失管漏控，未及时监督落实加固板吊装作业产生的交叉作业的安全管控措施。

六、行业监管部门存在的问题

准东开发区经发局未严格落实电力行业建设项目安全监督管理职责，对施工现场发现的隐患未认真研判安全风险并提出对应的监管措施。督促监管行业领域内企业落实开发区对特殊作业的管理规定时打折扣，监管的企业在未落实吊装作业安全管理措施的情况下开展作业。

七、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议移送司法机关处理人员（1人）

石某，群众，江苏润石派遣的劳务人员，是#2炉加固板吊装作业的起重司索及指挥人员，在本次吊装作业中违章作业，对本起事故负有直接责任。

石某违反中华人民共和国住房和城乡建设部1242号公告《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012）3.0.17、中华人民共和国住房和城乡建设部479号公告《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》（JGJ196-2010）4.0.12中关于吊物捆扎和起吊的规定，涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，建议移送司法机关追究刑事责任。

（二）建议行政处罚人员（17人）

1.李某，中共党员，皖能西黑山电厂党总支书记、执行董事，负责董事会交办的董事工作，是公司安全生产的第一责任人，未切实履行主要负责人安全管理职责。未落实对承包商西北电院项目部的统一协调、管理职责。未及时督促总承包单位落实建设项目安全风险分级管控、全面完善项目建设过程中小型吊装作业风险分析、有效辨识零散材料吊装作业及其产生的交叉作业现场的风险因素并制定合理的管控措施。对本起事故负主要领导责任。

其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第（五）项之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对李某违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

   建议由皖能西黑山电厂上级党委依据《中国共产党纪律处分条例》《中国共产党问责条例》中的相关规定追究李某党纪政务责任，并将以上处理结果在10个工作日内报准东安监局。

2.程某某，中共党员，皖能西黑山电厂总经理，是公司安全生产工作第一责任人，未切实履行主要负责人安全管理职责。未落实对承包商西北电院项目部的统一协调、管理职责。未及时督促总承包单位落实建设项目安全风险分级管控、全面完善项目建设过程中小型吊装作业风险分析、有效辨识零散材料吊装作业及其产生的交叉作业现场的风险因素并制定合理的管控措施。对本起事故负主要领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第（五）项之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对程某某违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

   建议由皖能西黑山电厂上级党委依据《中国共产党纪律处分条例》《中国共产党问责条例》中的相关规定追究程某某党纪政务责任，并将以上处理结果在10个工作日内报准东安监局。

3.缪某某，中共党员，皖能西黑山电厂副总经理，分管工程施工及安全监督，未切实履行安全管理职责，未落实对承包商西北电院项目部的统一协调、管理职责。未及时督促总承包单位落实建设项目安全风险分级管控、全面完善项目建设过程中小型吊装作业风险分析、有效辨识零散材料吊装作业及其产生的交叉作业现场的风险因素并制定合理的管控措施。对本起事故负重要领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对缪某某违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

  建议由皖能西黑山电厂上级党委依据《中国共产党纪律处分条例》《中国共产党问责条例》中的相关规定追究缪某某党纪政务责任，并将以上处理结果在10个工作日内报准东安监局。

   4.印某某，中共党员，皖能西黑山电厂安全总监、工程部主任，未切实履行安全管理人员职责。未落实对承包商西北电院项目部的统一协调、管理职责。未及时制止纠正施工现场零散材料吊装作业中绑扎不牢、斜拉歪吊的违章行为，未及时排查交叉作业现场安全管控措施不足的事故隐患，对本起事故负重要管理责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）、（六）项之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对印某某违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

   建议由皖能西黑山电厂党总支依据《中国共产党纪律处分条例》《中国共产党问责条例》中的相关规定追究印某某党纪政务责任，并将处理结果在10个工作日内报准东安监局。

   5.王某，中共党员，皖能西黑山电厂安全监督部主任，未切实履行安全管理人员职责。未及时制止纠正施工现场零散材料吊装作业中绑扎不牢、斜拉歪吊的违章行为，未及时排查交叉作业现场安全管控措施不足的事故隐患，对本起事故负重要管理责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）、（六）项之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对王某违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

   建议由皖能西黑山电厂党总支依据《中国共产党纪律处分条例》《中国共产党问责条例》中的相关规定追究王某党纪政务责任，并将处理结果在10个工作日内报准东安监局。

6.王某某1，中共党员，西北电院项目部执行总经理，是项目部安全生产第一责任人，未切实履行安全管理人员职责。未落实对承包商西北电建三公司项目部的统一协调、管理职责。未指导本项目部健全安全风险分级管控，未及时排查承包商西北电建三公司存在的未全面辨识小型吊装作业安全风险、未落实交叉作业安全管控措施的风险隐患。对本起事故负主要领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对王某某1违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

   建议由西北电院项目部上级党委依据《中国共产党纪律处分条例》《中国共产党问责条例》中相关规定追究王某某1党纪政务责任，并将以上处理结果在10个工作日内报准东安监局。

7.温某某，中共党员，西北电院项目部副总经理，分管项目部安装施工工作，未切实履行安全管理人员职责。未落实对承包商西北电建三公司项目部的统一协调、管理职责。未及时排查承包商西北电建三公司存在的未全面辨识小型吊装作业安全风险、未落实交叉作业安全管控措施的风险隐患。对本起事故负重要领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对温某某违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

   建议由西北电院项目部上级党委依据《中国共产党纪律处分条例》《中国共产党问责条例》中相关规定追究温某某党纪政务责任，并将处理结果在10个工作日内报准东安监局。

8.范某某，西北电院项目部安全总监，负责项目部安全管理工作，未切实履行安全管理人员职责。未落实对承包商西北电建三公司项目部的统一协调、管理职责。未及时排查承包商西北电建三公司存在的未全面辨识小型吊装作业安全风险、未落实交叉作业安全管控措施的风险隐患，未督促落实对承包商西北电建三公司安全教育培训。对本起事故负重要领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）、（五）项之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对范某某违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

9.张某某，西北电院施工室经理，未履行安全生产管理人员职责。未及时排查承包商西北电建三公司存在的未全面辨识小型吊装作业中安全风险、未落实交叉作业安全管控措施的风险隐患，未督促落实对承包商西北电建三公司安全教育培训。对本起事故负重要管理责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）、（五）项之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对张某某违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

10.赵某某，中共党员，西北电建三公司项目部项目经理，是项目部安全生产第一责任人，未切实履行安全管理人员职责。未落实对承包商江苏润石项目部的统一协调、管理职责。未保障项目部安全生产保证体系发挥作用，未及时排查吊装作业中吊物绑扎不牢固、斜拉歪吊和交叉作业未落实上下隔离、人员在吊物坠落影响范围内的事故隐患。对本起事故负主要领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对赵某某违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

   建议由西北电建三公司项目部上级党委依据《中国共产党纪律处分条例》《中国共产党问责条例》中相关规定追究赵某某党纪政务责任，并将以上处理结果在10个工作日内报准东安监局。

11.周某某，中共党员，西北电建三公司项目部党支部书记，未切实落实党支部书记安全管理职责，未及时排查吊装作业中吊物绑扎不牢固、斜拉歪吊和交叉作业未落实上下隔离、人员在吊物坠落影响范围内的事故隐患。对本起事故负主要领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对周某某违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

   建议由西北电建三公司项目部上级党委依据《中国共产党纪律处分条例》《中国共产党问责条例》中相关规定追究周某某党纪政务责任，并将以上处理结果在10个工作日内报准东安监局。

12.黄某某，西北电建三公司项目部执行经理，负责协助项目经理管理项目部所有工作，未切实履行安全管理人员职责。未落实对承包商江苏润石项目部的统一协调、管理职责。未及时排查吊装作业中吊物绑扎不牢固、斜拉歪吊和交叉作业未落实上下隔离、人员在吊物坠落影响范围内的事故隐患。对本起事故负重要领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对黄某某违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

13.魏某某，西北电建三公司项目部生产经理，负责项目部施工现场的安全管理工作，未切实履行安全管理人员职责。未落实对承包商江苏润石项目部的统一协调、管理职责。未及时排查吊装作业中吊物绑扎不牢固、斜拉歪吊和交叉作业未落实上下隔离、人员在吊物坠落影响范围内的事故隐患。对本起事故负重要领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对魏某某违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

14.张某，西北电建三公司项目部安全总监、总工程师，对项目部安全技术工作负领导责任。未完善项目部小型吊装作业风险分级管控并制定有效的管控措施，未落实项目部劳务分包人员的安全教育培训，作业人员安全意识淡薄，违章作业。对本起事故负重要领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条第（二）、（五）项之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对张某违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

15.苏某某，西北电建三公司项目部安监科科长，负责施工建设现场安全监督管理工作，未及时制止和纠正吊装作业中吊物绑扎不牢固、斜拉歪吊的违章行为，未及时排查交叉作业未落实上下隔离、人员在吊物坠落影响范围内的事故隐患。对本起事故负重要管理责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）、（六）项之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对苏某某违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

16.陈某某，江苏润石项目部现场负责人，未及时制止和纠正吊装作业中吊物绑扎不牢固、斜拉歪吊的违章行为，未及时排查交叉作业未落实上下隔离、人员在吊物坠落影响范围内的事故隐患。对本起事故负主要管理责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）、（六）项之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对陈某某违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

17.张某某，江苏润石项目部安全员，未及时制止和纠正吊装作业中吊物绑扎不牢固、斜拉歪吊的违章行为，未及时排查交叉作业未落实上下隔离、人员在吊物坠落影响范围内的事故隐患。对本起事故负重要管理责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）、（六）项之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对张某某违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

（三）建议企业内部处理人员（6人）

1.蔚某某，江苏润石项目部吊装班班长，未落实吊装作业中出现的交叉作业的安全管理措施，未及时要求其他班组人员及时撤出吊物坠落的影响范围。建议企业按照内部管理制度严肃处理，并将处理结果在10个工作日内报准东安监局。

2.徐某某，皖能西黑山电厂安全主管，是#2锅炉施工区域一级网格员，未及时排查违章作业行为，对管理区域内交叉作业失管漏控。建议企业按照内部管理制度严肃处理，并将处理结果在10个工作日内报准东安监局。

3.尚某某，北京德胜项目监理部总监，全面负责项目部监理工作，未彻底排查治理施工单位吊装作业中的违章作业行为，对#2锅炉施工区域内交叉作业失管漏控，建议企业按照内部管理制度严肃处理，并将处理结果在10个工作日内报准东安监局。

4.张某某1，北京德胜项目监理部安全副总监，负责现场安全施工协调工作，未落实项目监理职责，未彻底排查治理施工单位吊装作业中的违章作业行为，对#2锅炉施工区域内交叉作业失管漏控，建议企业按照内部管理制度严肃处理，并将处理结果在10个工作日内报准东安监局。

5.李某某，北京德胜项目监理部安全监理，负责#2锅炉安全监理工作，未落实项目监理职责，对#2锅炉施工区域内交叉作业失管漏控，建议企业按照内部管理制度严肃处理，并将处理结果在10个工作日内报准东安监局。

6.杨某某，北京德胜项目监理部安全监理，负责#2锅炉安装监理工作，未落实项目监理职责，对#2锅炉施工过程中的交叉作业失管漏控，建议企业按照内部管理制度严肃处理，并将处理结果在10个工作日内报准东安监局。

（四）对事故责任单位及相关单位的处理建议

1.皖能西黑山电厂

皖能西黑山电厂作为建设单位，未切实履行对总承包单位的监督管理职责，未切实履行对承包单位安全生产工作统一协调、管理职责。未督促西北电院落实建设项目安全风险分级管控和隐患排查双重预防机制。未督促西北电院全面完善落实项目建设过程中小型吊装作业风险分析，未督促西北电院全面完善辨识零散材料吊装作业及其产生的交叉作业现场的风险因素并制定合理的管控措施，未及时督促西北电院排查整治施工作业区域内吊装作业中出现的违反“十不吊”的隐患。对本起事故负管理责任，是事故发生责任单位。

依据《中华人民共和国安全生产法》第四条、第四十九条第二款，《电力建设工程施工安全监督管理办法》第六条第二款之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对皖能西黑山电厂违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

2.西北电院

西北电院作为工程总承包单位，未按照合同约定切实履行建设单位对建设工程的安全生产责任，未切实履行对分包单位安全生产工作统一协调、管理的职责。下属项目部未落实安全生产双重预防工作机制。对承包商西北电建三公司存在的未全面辨识小型吊装作业中安全风险、交叉作业安全管控措施未落实的隐患失管漏控，未有效落实对承包商安全教育培训。对本起事故负管理责任，是事故发生责任单位。

   依据《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第四十九条第二款，《电力建设工程施工安全监督管理办法》第六条第二款之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对西北电院违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

3.西北电建三公司

西北电建三公司作为施工单位，未落实安全生产双重预防工作机制，未履行对劳务分包单位安全生产工作统一协调管理的职责。下属项目部未针对小型吊装作业制定全面有效的管控措施，未切实开展施工过程中隐患排查治理工作，未及时消除交叉作业安全措施未落实的隐患。未安排专门的安全管理人员对吊装作业和交叉作业进行管理，未落实安全教育培训，作业人员安全意识淡薄，未按照吊装作业相关规范进行作业，在零散吊物未绑扎牢固的情况下斜拉歪吊。对本起事故负管理责任，是事故发生责任单位。

依据《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款、第二款、第四十一条第一款、第二款、第四十三条、《电力建设工程施工安全监督管理办法》第二十三条第二项之规定，建议由准东开发区管委会（安监局具体实施）对西北电建三公司违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

4.北京德胜

未落实建设项目监理责任，对#2锅炉施工区域内交叉作业失管漏控，未及时监督交叉作业安全管控措施。对本起事故负监理责任。

依据《电力建设工程施工安全监督管理办法》第三十五条第（五）项的规定，建议由准东开发区管委会（规建局具体实施）对北京德胜违法行为立案调查，依法予以行政处罚。

（五）对行业监管部门及相关责任人员的处理建议

准东开发区经发局未严格按照《准东开发区安全生产责任清单》落实电力企业建设项目安全监督管理职责，未落实《准东开发区关于加强安全生产工作的五项管理措施》相关规定，未督促企业落实特殊作业风险分析并制定安全管理措施。

建议对经发局及相关责任人按照准东开发区绩效考核管理办法中相关规定问效考核，并由经发局对相关责任人运用第一种形态进行处理。

八、防范措施建议

  为加强安全生产管理工作，杜绝类似事故的再次发生，事故调查组提出如下防范措施：

  （一）深挖事故原因，补齐安全管理短板。事故有关企业要深刻汲取事故教训，针对事故暴露出的安全管理短板，举一反三全面整改：

皖能西黑山电厂要扎实履行对项目总承包单位的监督职责，切实运行企业安全生产双重预防机制，动态开展作业区域内风险分级管控，合理增加分析频次，及时调整管控措施。督促现场各参建单位同时落实，保障风险分析的全面性、准确性以及对应管控措施的有效性，切实履行对承包单位的统一协调、管理职责。

西北电院要强化对各分包单位的安全管理，对各分包单位日常安全教育培训、安全技术交底、现场作业安全措施落实等容易变形走样的工作加大检查的力度和深度。合理增加检查频次，通过联合检查、各单位互检等形式，防止隐患排查出现灯下黑的情况。

西北电建三公司要强化作业人员安全生产教育培训，尤其是劳务单位人员的安全教育，提升项目部从业人员风险辨识能力。要配齐配强安全管理力量，增加一定比例的现场安全管理人员，加强交叉作业的协调管理，严管严控作业现场安全隐患，杜绝“三违”行为。

北京德胜要强化履行对项目施工现场各项危险作业的监理职责，全面分析作业现场各项施工作业顺序，严防突发性、临时性的交叉作业以及其他需要现场监督的危险作业，避免失管漏控。

（二）强化特殊作业管控，提升管理水平。皖能西黑山电厂、西北电院和西北电建三公司一是要重新完善特殊作业管理制度，根据施工内容的不同，合理划分特殊作业管控等级，尤其是吊装作业的分级，切勿仅以重量区分，要充分考虑实际吊物的参数、形状以及起重设备的负荷率，合理划分管控等级，制定切实有效的、可行性高的安全措施；二是要合理配备特殊作业现场的安全管理人员，根据作业的实际情况合理增加具有一定安全管理能力和作业经验的人员进行管理，保障安全措施的落实。三是对施工现场各类危险作业严格落实提前一天报备、作业前JSA分析、现场作业风险告知及安全措施确认、作业全过程视频监控等方面的管控措施。

 （三）强化行业安全监管和执法检查。准东开发区经发局要按照“三管三必须”的原则，切实履行开发区安全生产责任清单中的监管职责。一是加强电力行业建设项目安全监管，深入工程建设一线开展检查，督促企业认真落实各项安全管理措施，严格落实安全生产主体责任，对发现的违法行为严格依法处理；二是充分发挥行业监管部门的优势，精准研判各类风险。服务靠前，指导企业提高安全管理水平，严防事故发生。