《健康报》（2024年10月31日 第 5 版）

因地制宜探索医保支付方式改革，对于推进医共体建设及医防融合工作至关重要。合理高效的医保政策能够有效促进医疗资源配置优化与共享，增强基层医疗服务能力，推动医防融合，提高医疗卫生服务效率与质量。本期我们关注——

【浙江德清：用支付改革撬动健共体转型】

浙江省德清县卫生健康局党组书记、局长 何爱芬

浙江省德清县医疗保障局党组书记、局长 宋生来

• 整合3家县级医院、12个乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）和125个村卫生室资源，组建2个医共体。

• 根据综合因素确定当年度基金支出增长率、医共体医保基金预算总额，按照月度和年度两种方式进行医保基金结算。

• 2020—2023年德清县基金累计结余4.14亿元，医共体结余留用率达87.68%。

近年来，浙江省湖州市德清县全面推进以紧密型县域医共体建设为抓手、以医保支付方式改革为总牵引的县域综合医改，有效撬动县级公立医院高质量发展和基层服务能力跃升，促进紧密型县域医共体向以健康为中心的健康共同体转变。

组建2家医共体，作为财政独立预算单位。德清县整合3家县级医院、12个乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）和125个村卫生室资源，组建2个医共体，一个医共体设定唯一法定代表人。医共体成立医疗质量、人力资源、护理等17个业务管理中心，统一医疗卫生机构的管理制度、服务流程等。人员使用“一盘棋”，资源统筹“一张网”。

医共体作为财政独立预算单位，县、乡两级医疗卫生财政补助资金按原渠道分类分项核算后打包支付给医共体，由医共体结合资金性质和用途统筹使用。设立医共体财务管理中心，对各成员单位财务实行统一管理、集中核算、统筹运营。

确定医共体包干总额，按月度、年度进行结算。按照“以收定支”原则，根据医保基金当年预测筹资总额、人口分布结构和上年度基金支出总额等因素，确定当年度基金支出增长率、医共体医保基金预算总额。根据医共体辖区不同医保险种参保属地、参保人员年龄结构、历年基金使用情况等因素，确定医共体包干的参保人员和人头月支付标准，分“60周岁及以下”和“60周岁以上”两类，以人头月支付标准和辖区参保人员享受月数计算当年度各医共体包干总额。

按照月度和年度两种方式进行医保基金结算。医共体门诊月度发生的基金，扣除审核扣款后按97%的比例拨付，住院医疗费用纳入疾病诊断相关分组（DRG）点数付费管理。医保经办机构按月结算给医共体牵头医院，由牵头医院分配。年度决算时，参保人员在县域内其他医共体就医的，由医共体之间交叉结算。

实行总额预算下的“结余考核留用、超支合理分担”激励和责任共担机制，年度围绕筹资支付侧、服务供给侧和患者需求侧三个维度进行考核。依据考核结果确定医共体结余留用或超支分担金额，结余时，结余部分的70%直接留用，30%考核后留用；超支时，以超支部分的85%为基准，根据考核结果计算实际分担金额。

以居民健康为中心搭建平台，融入疾病防控等公共卫生资源。与省内三甲医院深化合作，搭建起省、县、乡一体的“全科医生教学共同体”平台，打造以1个县级医院实训中心为主体、12个乡镇卫生院为支持的三级培训网络。将疾病防控等公共卫生资源融入医共体，设立公共卫生管理中心、健康管理中心和心脑血管病、糖尿病、肿瘤、呼吸疾病、口腔疾病5个慢病防治指导中心。60名县级专科医生常驻基层全专联合门诊和慢性病一体化门诊，110名县级专科医生融入家庭医生签约团队。建立以居民“健康指数”为核心的慢性病全周期健康管理平台，高血压、糖尿病患者规范管理率分别达72.3%、71.8%。

依托全省医保基金监管基层综合治理试点，精准分析参保人员患者流、基金流、疾病流，形成三医协同治理合力。创新搭建健共体数智协作平台，抓取不同医院信息管理系统、实验室信息管理系统、影像储存和传输系统、健康体检系统等数据，对慢病患者首次检出、住院就诊、出院康复等相关信息进行自动触发预警、定向推送，做到全过程健康管理。

通过推进医共体建设，德清县2家医共体牵头医院病例组合指数（CMI）分别由2017年的0.7457、0.6859上升到2023年的1.0528和0.8923，三、四级手术占比分别由12.25%、7.33%上升到30.34%和18.69%；县域内就诊率达90.13%，基层就诊率达72.12%。2020—2023年德清县基金累计结余4.14亿元，医共体结余留用率达87.68%；基本医保参保率达99.92%，职工医保、城乡居民医保县域政策范围内住院报销比例分别达87.94%和70.97%；公立医院药品耗材收入占比34.73%，医疗服务收入占比达37.83%。

【新疆吉木萨尔：分险种预算 “双打包”支付】

新疆维吾尔自治区吉木萨尔县总医院党委副书记、院长 俞国兵

•合理确定打包人数，各渠道资金全部纳入医共体总额，城乡居民与城镇职工分别核算，建立分险种预算的“双打包”制。

•结余部分由医共体总医院留用，计入医疗服务性收入，自主分配，60%用于总医院业务发展专项资金，40%用于提高医务人员待遇等。

•围绕精准控费，主动推行一系列节本提效管理措施，2023年医保基金结余1841万元。

近年来，新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州吉木萨尔县深化“三医协同”综合改革，降低医疗成本，缓解医保基金支出压力，以县域医共体建设为载体，以医保支付方式改革为切入点，建立“结余留用，合理超支分担”的医保基金“双打包”支付模式，进一步降低医疗成本，提升医疗服务体系整体效能。

深化医保基金“双打包”，优化支付方式。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，根据县域参保人数、人员结构、年龄结构、人员流动、历年基金使用、医疗费用合理增长等情况，确定打包人数。将住院、门诊统筹、门诊慢特病以及家庭医生签约服务等各渠道资金全部纳入医共体总额，城乡居民与城镇职工分别核算，建立分险种预算的“双打包”制。

建立疾病诊断相关分组（DRG）付费模式，并探索执行DRG区域总额预算和各定点医疗机构的DRG结算预算“双预算管理”，按照医共体总额预算和DRG付费总额预算分别打包给医共体总医院。按照诊疗技术成熟、资源消耗相近、诊疗服务分布广泛的原则，遴选出36个基础病组；并在其中遴选21个目标总控组，设定年度区域权重控制总量；结合与目标总控组相关联合并症、并发症、高权重病组的实际情况，遴选出16个重点监控组设定年区域权重控制总量。

住院及门诊待遇保障向基层倾斜，阶梯式设置各级医疗机构的起付标准和报销比例。一级医疗机构与三级医疗机构相比，城乡居民医保住院起付线降低300元、报销比例提高20%，职工医保住院起付线降低550元、报销比例提高10%。医共体内转往上级医院住院起付线费用只收取差额部分。“两病”保障向基层倾斜，建立健康档案的“两病”患者在乡村医疗卫生机构报销比例为55%，比二级医疗机构高5%。

全面实施医共体内统一医保结算账户，将医共体周转金、预付金、月度结算额、年终清算及质量保证金返还统一支付给医共体总医院，由总医院统一结算。提高医保对家庭医生打包服务支付标准，执行基本公卫服务包等5种服务包内容及经费标准，合理提高医保支付标准。

完善绩效分配制度，激发总医院内生新动力。建立总医院全员目标工分制，按照结余留用原则将结余资金全部纳入医共体业务收入。州医改办对医共体总医院进行考核，考核结果与财政补助、医保总额付费保证金等挂钩。总医院实行总院长、总会计师年薪制，实现全年目标考核，州医改办年终考核后兑现。建立总医院副职领导全年目标考核，县医管委年终考核后兑现绩效。

自2023年实行医保基金打包支付以来，每年初对医共体总医院预付周转金，用于缓解医共体垫付资金压力；2024年对拨付的预付金进行每月清算。建立“总额打包、外转核减、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。结余部分由医共体总医院留用，计入医疗服务性收入，自主分配，60%用于总医院业务发展专项资金，40%用于提高医务人员待遇等。2023年医保基金结余数额达1841万元。

有效促进医防融合，提升健康服务能力。每年度医保结余资金结合绩效考核评价进行自主分配，采取科包院、落实巡诊制度、建立名医工作室、创新医防融合模式等措施帮扶基层。总医院各院区围绕精准控费，主动推行临床路径、处方点评、单病种付费等一系列节本提效管理措施。2023年，总医院门诊收入占比达52%，同比提升16%；三、四级手术占比63.35%，同比提升4.61%；微创手术占比17.02%，同比提升2.06%。组建下沉医疗团队87个，通过常态化巡诊、带教、培训提升基层医疗服务能力，今年1—9月基层诊疗量较去年同期增长19.4%。

建立健康小屋、推行“行走的医院”创新医防融合模式。在全县各乡镇、社区建立13个健康小屋，打造50个数字化村卫生室，推进慢病一体化门诊建设，每天面向群众免费提供100个三甲医院远程门诊专家号，促进优质医疗资源共享。截至目前，拓展慢病管理等服务14万余人次，今年1—9月开展远程心电监测23798例、远程影像76040例、远程门诊1368例，利用助诊包诊疗2万余人次。

【江苏东台：域外医保基金支出占比下降6.5%】

江苏省东台市卫生健康委党委副书记、副主任 刘东华

•高标准建成“数字健康驾驶舱”，一体布局“十大中心、二十项共享功能”。

•今年1—9月，东台市医共体医疗费用与上年同期相比仅增长1.49%、医保统筹基金支出仅增长0.88%，市外就诊医保基金占比下降6.5%。

•健康随访中心将重点对象推送至10个专病中心和341个基层网格，及时提供健康指导，重点人群健康管理率达80%以上。

近年来，江苏省盐城市东台市主动顺应群众健康需求变化，先行先试建设紧密型数字化医共体。今年1—9月，东台市医共体医疗费用与上年同期相比仅增长1.49%、医保统筹基金支出仅增长0.88%，市域就诊率稳定在90%以上，基层诊疗量占比达75%。

革新支付方式，全力推动提质增效。采取医保基金“总额包干、结余留用、合理超支分担”的支付方式，将医共体成员单位结算基金、调剂金、准备金，以及异地就医基金全部打包给医共体，实施医共体医保总额预算管理。由医共体与医保中心签订管理协议，月度预付、年终清算，结余资金用于医共体成员单位年度考核分配。

出台新的监管细则，强化基金监管，严把住院指征，紧盯药占比、耗占比、病例组合指数（CMI）等重点指标，有效控制不合理费用的增长，药占比从37.68%降至28.82%。出台控制转外相关措施，用好智能监管，前移监管关口，今年1—9月市外就诊医保基金支出占比下降6.5%。建立“四方满意、群众健康、医疗质量、服务能力、运行效率”五个维度的考核体系，考核结果与院长薪酬、单位绩效、财政拨款、医保基金挂钩。

聚焦数字赋能，促进优质资源共享。高标准建成“数字健康驾驶舱”，一体布局“十大中心、二十项共享功能”，打造覆盖全域、没有“围墙”的三级医院。“十大中心”年均服务患者25万人次，节约诊疗费用超亿元，群众满意度提高到92.4%。

影像心电中心推进核磁、CT等设备并网运行，实现实时传输、实时读片、实时会诊。区域检验中心由基层采集标本，专业物流公司运送，确保生物安全。集中审方中心通过信息化手段对近2500名医生每天开具的处方进行审查，处方合格率从58.6%提高到93.3%。药物配供中心让群众在村里就能开到市人民医院的药品，由物流直接配送，急需药品和检验标本由无人机空中转运。中医问诊中心有市级专家在线开具处方、指导用药。转诊服务中心基层单位、龙头医院双向转诊，转外、转回精准对接。健康随访中心将重点对象推送至10个专病中心和341个基层网格，及时提供健康指导。医护调度中心为行动不便的居民提供送医、送药、送护理、送健康促进“四送上门”服务。质控评价中心对341个考核指标自动抓取、自动分析，实时调度、实时管理。

强化内涵建设，优化医疗供给质量。全面建强阵地。东台市人民医院为三甲综合医院，建成临床、急救、慢病、管理、信息“五大中心”，CMI从0.95提高到1.05。东台市中医院建成治未病、康复、养生等“五大中医中心”，中医眼科创建为国家中医优势专科。19个乡镇卫生院全部达到推荐标准，建成5家二级医院。341个村卫生室（站）全部达省定标准，具备远程会诊、云端影像、药物配供等“十项辅助功能”。快速集聚人才。实施人才培养“八项工程”，年均人才增量300名以上、硕士以上高层次人才40人以上。遴选50名学科带头人，动态培养120名优秀青年骨干。设立专家工作室45个，选派24名骨干长期驻守基层。柔性共享资源。与知名三甲医院深度共建，年均开展新技术、新项目60项。

坚持预防在先，提高全民健康水平。树立“大健康”理念，坚持“防在前”。重抓健康管理。依托健康随访中心，将高危易感人群全部推送至健康数据库，纵向上由专病中心统筹管理，横向上由基层网格跟踪随访，重点人群健康管理率达80%以上。重抓医防融合。积极构建疾病“预防、筛查、诊治、护理、康复”的一体化格局，全面落实分类分色管理，确诊对象由专病小组对症治疗，风险对象自动推送至健康随访中心闭环追踪管理。重抓中医提升。推动中医与康复、养生融合发展，建成中医重点专科11个，镇镇建成中医馆、村村拥有中医阁，中医诊疗人次占比保持在26%左右。

—  专  家  点  评  —

国家医保研究院执行院长、研究员 应亚珍：

在推进医共体建设过程中，通过医保支付方式改革，可以实现战略购买县域人群健康，引导医疗卫生机构合理收治、合理诊疗、规范服务；可以促进资源共享，如检查检验结果互认等，减少资源消耗；可以促进医防融合、“关口”前移，助力医保基金使用安全、有效，使群众看病就医的可及性、安全性、经济性得到更好保障。

东台、德清、吉木萨尔3个县（市）的实践，都以做实、做优医共体组织体系、服务能力为前提，在医共体组织体系和人财物“一体化”“一盘棋”“一张网”等方面采取了切实可行的举措。同时，实行医保按人头总额预付，结合多元复合的支付方式等，取得了显著成效，较好地实现了医共体改革目标，为各地建设医共体提供了值得借鉴推广的经验。

未来，建议持续开展对典型经验的总结提炼、研究和政策转化。在具体改革实施中，职工医保和居民医保统筹实施按人头总额预付，以“包干”为策略充分发挥激励引导作用，有效遏制医疗卫生机构可能存在的“过度服务”，尤其是“过度住院”；强化对潜在“欺诈骗保”行为的内外部治理；引导医疗卫生机构加强慢病管理、推进人群“主动健康”，使政策的“健康导向”与医疗卫生机构的管理服务行为趋于一致。

新疆维吾尔自治区卫生健康委原党组副书记、副主任 彭永：

德清县、东台市、吉木萨尔县精准落实国家关于医共体建设的有关要求，结合本地实际大胆实践，探索出符合基层实际的医保支付方式改革路径。这3个县（市）在推进紧密型县域医共体医保支付方式改革中具有共同特点：实行城镇职工医保和城乡居民医保基金“双打包”；按县域参保人头均值打包，包括门诊住院、县域内外；短期内遏制住了医疗费用不合理快速增长的势头，实现医保基金当年结余；打包支付与DRG付费并举，变被动控费为主动控费，以追求县域全民健康为目标；真正实现了医疗、医保、医药协同治理与发展。

医保是撬动“三医”协同治理的杠杆，从某种意义上讲，医保支付方式决定了医疗卫生机构和医务人员的服务行为。医共体牵头医院和成员单位能否真正成为“一家人”、建好“一本账”、下好“一盘棋”，同心协力谋发展且可持续，关键要看能否形成深入的协同联动机制，而医保支付方式改革正是撬动协同联动的切入点和支点。对医共体实行医保基金总额付费，能促使医疗卫生机构的服务行为从“以疾病为中心”转变为“以人民健康为中心”。可以说，医共体肩上扛着的担子，一头挑着群众的“保命钱”，一头挑着群众的生命健康，责权利得到了高度统一。