各县（市）民政局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生计生委、扶贫办：

根据自治区民政厅等六部门下发的《关于印发<关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的实施意见>的通知》（新民发﹝2017﹞99 号）要求，为实现医疗救助与城乡居民大病保险两项制度有效衔接，结合我州实际，特制定自治州《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的实施意见》，现印发你们，请结合实际认真贯彻落实。

昌吉回族自治州民政局　　　　　  　           昌吉回族自治州财政局

昌吉回族自治州人力资源和社会保障局          昌吉回族自治州卫生和计划生育委员会

昌吉回族自治州扶贫开发领导小组办公室 

                                                                                                         2017年11月24日

关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的实施意见

为实现医疗救助与城乡居民大病保险两项制度有效衔接，充分发挥医疗救助和城乡居民大病保险保障困难群众基本医疗权益的基础性作用，有效缓解困难群众医疗费用压力，根据自治区民政厅等六部门下发的《关于印发<关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的实施意见>的通知》（新民发﹝2017﹞99 号）要求，结合我州实际，特制定本实施意见。

一、工作目标

认真贯彻落实党的十九大精神，着力保障和改善民生，坚持以争取和凝聚民心为根本，以健全多层次医疗保障体系为重点,切实强化部门协作，完善政策措施，推进制度衔接，形成工作合力，充分发挥兜底保障作用，实现医疗救助与城乡居民大病保险两项制度在对象范围、支付政策、经办服务、监督管理等方面的有效衔接，切实减轻困难群众医疗支出负担，为自治州社会稳定和长治久安奠定坚实基础。

二、医疗救助对象范围

凡在本行政区域内居住，具有常住户口，且符合《昌吉州人民政府办公室关于印发自治州城乡医疗救助实施意见的通知》（昌州政办发[2017]92号）中规定的医疗救助对象。

三、主要任务

（一）加强保障对象的衔接

1.做好资助困难群众参加基本医疗保险工作。对重点救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分进行补贴，按其家庭困难程度分类别、分标准给予救助，保障其获得基本医疗保险服务。特困供养人员、城乡居民最低生活保障对象的个人缴费部分由民政部门从医疗救助资金中给予全额资助；残联、扶贫办等专项资金补助参保的城乡居民，个人缴费部分由各项帮困资金全额补助。各县市社会保险经办机构汇总参保人员信息，并向当地各主管部门申请参保补助资金，补助参保资金直接划入当地城乡居民医保基金收入户。各相关部门要加强沟通，互通信息、密切配合，形成工作合力，共同做好资助困难群众参保工作，有效防止“重复参保”、“死人参保”、“应保未保”等现象发生,确保人费对应、足额缴纳、及时参保。

2.拓展重特大疾病医疗救助对象范围。各县市要认真贯彻落实《昌吉州人民政府办公室关于印发自治州城乡医疗救助实施意见的通知》（昌州政办发[2017]92号）文件精神，对经基本医疗保险、大病保险、各类补充保险报销后仍有困难的低保对象、特困供养人员、农村建档立卡贫困人口、低收入重度残疾人等困难群众（含低收入老年人、未成年人、重病患者）实施重特大疾病医疗救助，在开展23类重特大疾病医疗救助的基础上，积极拓展重特大疾病医疗救助费用报销范围，原则上经基本医疗保险、大病保险、各类补充保险等报销后个人负担的合规医疗费用，均计入救助基数，合规医疗费用范围应参照大病保险的相关规定确定执行，并做好与基本医疗保险按病种付费改革衔接。

（二）加强支付政策衔接

1.完善大病保险倾斜性支付政策的衔接。已明确身份的重点救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中，对经居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、商业保险报销后的个人负担费用，实行分段按比例救助和年最高限额救助。在年度救助限额内按不低于70%的比例给予救助。城乡困难参保居民，取消二级及以下定点医院的住院起付线，免除门槛费。住院医疗费用在相应的报销比例上提高5个百分点，大病保险起付标准降低40%。

2.落实重特大疾病医疗救助政策。各县市要合理调整本地区医疗救助筹集资金支出结构，稳步提高重特大疾病医疗救助资金支出占比。对城乡医疗救助范围内患区、州、市人社部门认定的重大疾病病种的救助对象，产生的个人自付合规住院费用，先按基本住院救助比例予以救助，对超过年度基本住院最高救助限额且尚未实施救助的部分，其住院救助的比例和年度最高救助限额，由县市级民政部门会同财政部门根据当地实际情况制定，经本级人民政府同意后实施，并根据经济社会发展和救助资金情况对救助标准适时作出调整。各县市要做好低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者认定工作，准确认定救助对象，及时落实重特大疾病医疗救助政策。

3.实行困难群众患者在县市定点医疗机构住院先诊疗后付费结算机制。依托定点医疗机构服务窗口，对特困供养人员、低保对象、农村建档立卡贫困人口大病患者等困难群众在县市内定点医疗机构住院开展“一站式”医疗费用即时结算服务，困难群众出院时只需支付自负医疗费用。鼓励有条件的县市建立困难群众按规定分级转诊和异地就医先诊疗后付费的结算机制。

（三）加强经办服务衔接

1.加强医疗保障信息共享。各县市要加快推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”费用结算信息平台建设，实现信息交换共享、即时同步结算，为困难群众看病就医费用结算提供便利。民政、扶贫、卫生计生委等部门要加强与基本医疗保险经办机构和大病保险承办机构协作，及时、全面、准确提供救助对象信息，为“一站式”费用结算信息平台提供数据支撑。有条件的县市可探索通过政府购买服务等方式，支持具备开展“一站式”结算条件的大病保险承办机构参与医疗救助经办服务。

2.规范医疗费用结算程序。各县市要按照精准测算、无缝对接的工作原则和“保险在先、救助在后”的结算程序，准确核定结算基数，按规定结算相关费用，避免重复报销、超费用报销等情况。对于年度内单次或多次就医，费用均未达到大病保险起付线的，要在基本医疗保险报销后，按次及时结算医疗救助费用。对于单次就医经基本医疗保险报销后费用达到大病保险起付线的，应即时启动大病保险报销，并按规定对经基本医疗保险、大病保险支付后的剩余合规费用给予医疗救助。对于年度内多次就医经基本医疗保险报销后费用累计达到大病保险起付线的，要分别核算大病保险和医疗救助费用报销基数，其中大病保险应以基本医疗保险报销后超出大病保险起付线，且扣除所获医疗救助的费用作为报销基数；原则上，医疗救助以基本医疗保险、大病保险支付后的剩余多次累计个人自负合规总费用作为救助基数，对照医疗救助年度最高救助限额，分类分档核算救助额度，并扣减已按次支付的医疗救助费用。

3.落实医疗费用结算责任。城乡居民在自治州内的定点医疗机构、办理了转院手续的外埠定点医疗机构发生的医疗费用，个人应承担的部分，由个人出院时与医疗机构结算，应由基本医疗和大病医疗统筹基金支付的部分，除留取不超过城乡居民医保统筹基金结算定额的10%作为预留保证金，于年底根据考核结果支付外，其余部分由定点医疗机构于发生费用的次月到所在地社会保险经办机构结算。民政医疗救助资金由县市民政部门审核审批。救助对象入院后，凭有关证明材料到定点医院的服务窗口“一站式”即时结算服务系统进行网上登记备案，出院时救助对象结算城乡居民医疗保险，提出医疗救助申请并提供相关证明材料，定点医疗机构审核资料，医疗机构按照民政救助比例直接结算，季度汇总上报县市民政局，县市民政局审核、召开评审会议审批，拨付医疗救助资金到县市医院。

四、保障措施

（一）强化责任落实。县市人民政府要切实发挥兜底保障作用。人社部门要加强对各地实施大病保险的指导，加强监督检查和考核评估。卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，规范医疗行为，防控不合理医疗行为和费用。民政部门要加强对各地实施医疗救助的指导，及时向基本医疗保险经办机构和大病保险承办机构或医疗救助“一站式”即时结算服务定点医疗机构提供由民政部门认定的救助对象信息，对救助对象经基本医疗保险、大病保险支付后的合规自负费用按医疗救助政策实施救助。财政部门要加大投入力度，加强医疗救助资金的监督管理。扶贫部门要加强与卫生计生、人社、民政等部门协作，提供农村建档立卡贫困人口信息。商业保险机构承办大病保险要实行单独核算，严格资金管理，确保及时偿付、高效服务。人社、卫生计生、民政、财政等部门要定期对基本医疗保险、大病保险、医疗救助经办（承办）机构的资金使用、管理服务等情况开展监督检查，确保基金安全运行。

（二）强化监督检查。自治区已将医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接工作列为年度绩效考核工作的重要指标进行绩效考核。各县市、各有关部门要加大工作推进力度，确保两项制度衔接落实到位。州民政局将会同州卫生计生委、州人力资源和社会保障局等部门适时对各县市工作开展情况进行实地抽查，对于工作推进缓慢、政策落实不到位的地方，将按规定予以通报批评。

（三）强化政策宣传。坚持正确舆论导向，加强政策宣传工作，采取群众喜闻乐见的形式，多渠道、多角度宣传两项制度的政策内容、功能定位和取得成效，积极回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造广大群众和社会各界支持两项制度有效衔接工作的良好氛围。各县市要以提高制度可及性、精准性以及群众满意度作为出发点和落脚点，抓紧制订本县市医疗救助和基本医疗保险、大病保险、大病补充医疗保险制度衔接的实施方案，进一步明确工作目标、主要任务、实施步骤和保障措施，确保制度稳健运行和可持续发展。