证件名称

证件号码

□法人、其他组织

机构名称

法定代表人

组织机构代码

营业执照信息

□代理人

姓    名

工作单位

证件名称

证件号码

联系方式

联系人：

联系电话：

电子邮箱：

邮政编码：

通信地址：

提出申请的方式

□当面   □ 邮寄    □电子邮件    □传真    □网页申请

受理机关名称

所需政府信息

内容描述

文件名称：

文号：

特征描述：

获取方式（单选）

□邮寄        □电子邮件        □传真        □自行领取

载体形式（单选）

□纸质文本            □电子邮件            □光盘

所需政府信息

用途

类型：□生产   □生活   □科研   □查验自身相关信息  

具体用途：

申请人签名

（手印或盖章）

申请时间

年    月   日

本人（单位）承诺：所获取的政府信息，未经公开单位许可，不随意扩大公开范围。