为进一步满足人民群众基本医疗需求，提高医疗保险保障水平，持续提升人民群众就医结算的获得感、幸福感和安全感，昌吉州医疗保障局结合我州实际起草了《关于完善自治州基本医疗保险政策的通知》，现向社会公开征求意见。有关单位和公众可通过以下途径和方式提出反馈意见，本次征求意见截止至2025年5月8日。

电子邮件：278128688@qq.com

传       真：0994-2288825

联系人：杨雷  2288865

关于优化完善昌吉州基本医疗保险政策的说明

现将《优化完善昌吉州基本医疗保险政策》的相关情况说明如下：

一、 背景

（一）《昌吉州2025年政府工作报告》中提出“城乡居民门诊统筹报销扩大到县级医院”，并作为自治州十件惠民实事向人民群众进行了承诺。为提高城乡居民门诊保障水平，建议将我州城乡居民医保门诊保障医疗机构从乡镇、村定点公立医疗机构扩大至二级公立医疗机构。

（二）2024年9月，国家医保局印发《关于稳妥有序扩大跨省直接结算门诊慢特病病种范围的通知》，要求新增慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎纳入跨省直接结算范围。我州强直性脊柱炎还未纳入门诊慢特病保障范围，需新增纳入保障范围。

（三）2025年州人大常委会评议工作中反馈，现行医保生育政策规定“单位职工参保后怀孕并符合自治区计划生育政策的，可享受生育保险待遇”，限制了孕期参加工作女职工享受生育保险待遇，与全面落实国家促进生育政策要求不相适应，需进行优化。

为践行对人民群众的承诺，优化完善基本医疗保险政策，让广大群众享受到优质医疗服务。州医保局先后赴县市和医疗机构调研，书面征求州卫健委、财政局、审计局、各县市医保局意见，网上公开征求群众意见。形成了优化完善昌吉州基本医疗保险政策的方案。州政府分管副秘书长召集相关部门进行了讨论，共征得意见建议6条，采纳2条，未采纳4条，对未采纳意见与提出单位进行充分沟通达成了一致意见。风险评估确定为低风险，公平竞争审查符合规定，评估与目前宏观政策取向一致，基层减负一致性评估无违反相关要求情形。书面请示自治区医保局，同意我州拟调整政策。

二、优化完善的内容和依据

（一）城乡居民基本医保普通门诊保障范围扩大至二级公立医疗机构。

根据《关于贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度的实施意见》（新医保〔2021〕75号）“居民医保门诊统筹支付比例不低于50%”“不同级别医疗机构适当拉开差距”的规定，建议将一级医疗机构报销比例从目前的60%调高至70%，新增二级医疗机构普通门诊报销比例为50%；参照《关于印发新疆维吾尔自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（新政办发〔2021〕115号）“普通门诊统筹基金单次起付标准原则上按照同级医疗机构首次住院起付线的10%确定”的规定，新增二级医疗机构普通门诊单次起付标准为首次住院起付标准的10%（30元），单次最高支付限额70元，一级医疗机构单次最高支付限额仍保持50元不变。

数据测算情况：2024年城乡居民在一级医疗机构普通门诊就诊7.72万人，基金支出2821.98万元。按照7.72万人年度最高支付限额400元/人计算，预计支出3088万元，基金较历史平均支出增加266万元。2025年城乡居民医保门诊支出较上年增加了3729.6万元，可以满足城乡居民门诊保障政策调整后带来的普通门诊基金支出增长。本次政策调整不增加城乡居民筹资水平。

（二）新增强直性脊柱炎为职工基本医疗保险门诊慢特病病种。

根据国家医保局《关于稳妥有序扩大跨省直接结算门诊慢特病病种范围的通知》（医保办发〔2024〕19号）要求，新增强直性脊柱炎为职工医保门诊慢特病病种，年度统筹基金最高支付限额4000元/年，统筹基金支付比例70%。

现行其他限额类门诊慢特病病种支付比例保持一致。我州现有强直性脊柱炎患者286名，年度预计增加基金支出114万元，职工医保基金无承载风险。

（三）优化职工生育保障政策。

根据国家医保局《关于进一步加强劳动者医疗保障权益维护工作的通知》（医保办函〔2024〕16号）“稳步扩大生育参保范围，多措并举稳步提高待遇保障水平”的精神，将“单位职工参保后怀孕并符合自治区计划生育政策的，可享受生育保险待遇”优化为，参保职工缴纳职工基本医疗保险（含生育保险）连续满10个月的，享受生育保险待遇。生育或者流产当月，连续缴费不满10个月的，可在连续缴费满10个月后，计发生育保险待遇。

关于完善自治州基本医疗保险政策的通知

(征求意见稿)

为进一步满足人民群众基本医疗需求，提高医疗保险保障水平，持续提升人民群众就医结算的获得感、幸福感和安全感，结合我州实际，现就调整医疗保险相关政策通知如下：

一、完善城乡居民基本医疗保险普通门诊保障

(一)参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的政策范围内的医疗费用，乡镇卫生院(社区卫生服务中心)医保单次统筹基金支付比例从60%调整为70%,统筹基金单次最高支付限额50元。在医共体内二级定点公立医疗机构普通门诊单次超过起付标准以上的部分，统筹基金按50%比例给予支付。起付标准为二级医疗机构首次住院起付标准的10%,统筹基 金单次最高支付限额70元。参保人员一天内在同一级别医 疗机构就医发生的门诊费用，按照一次门诊就医计算普通门诊起付标准、统筹基金单次最高支付限额。

(二)参保人员已办理门诊慢特病的，按门诊慢特病政策先予以保障，超出门诊慢特病限额发生的门诊医疗费用，按普通门诊保障政策予以保障。

二、增加职工基本医疗保险门诊特殊慢性病病种

新增强直性脊柱炎为门诊特殊慢性病病种，年度统筹基金最高支付限额4000元/年，统筹基金比例支付70%。

三、完善职工生育保障

参保职工缴纳职工基本医疗保险(含生育保险)连续满10个月的，享受生育保险待遇。生育或者流产当月，连续缴费不满10个月的，可在连续缴费满10个月后，计发生育保险待遇。