丝路昌吉/昌吉州融媒体中心 记者 王薇

　　8月13日，昌吉州人民政府新闻办公室召开新闻发布会，发布昌吉州深化医保改革有关情况。

　　昌吉州医疗保障局局长刘新军，昌吉州医疗保障局副局长周晟，昌吉州医疗保障局保障管理科科长、四级调研员杨雷出席发布会介绍有关情况并回答记者提问。昌吉州党委宣传部副部长王银全主持发布会。

　　王银全：各位媒体朋友们，同志们，大家上午好！欢迎出席昌吉州人民政府新闻办新闻发布会。今天的新闻发布会主要是向大家介绍昌吉州深化医保改革有关情况，并回答大家关心的问题。下面，我们首先有请刘新军同志作情况介绍。

　　刘新军：各位媒体朋友，大家好！首先感谢社会各界和媒体朋友们长期以来对昌吉州医疗保障事业的关心、理解和支持！下面，我就昌吉州医疗保障工作情况向大家作简要介绍。

　　近年来，昌吉州医保系统在州党委、州政府的坚强领导下，坚持以人民为中心，开拓创新、锐意进取，推动医保改革红利持续释放，切实增强群众获得感、幸福感、安全感，主要体现在5个方面：

　　一是强化医保制度保障，切实减轻群众看病就医负担。按照职工、居民分类保障和建立多层次医疗保障体系要求，我州已形成了以基本医疗保险为主体，大病保险为补充，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善救助、医疗互助等协同发展的保障格局，更好地解决了参保人员疾病医疗后顾之忧。全面落实参保长效机制，2025年全州基本医保参保人数达到115.83万人，参保率稳定在95%以上。职工和居民住院费用目录内基金支付比例稳定在80%和70%左右。不断完善职工、居民门诊统筹和慢性病保障制度，推进职工医保门诊共济改革，医保个人账户的钱可以在家庭成员间共享，提升家庭整体医疗保障能力。积极应对人口老龄化，全面落实三孩生育医保政策和新生儿“落地即参保”政策，9项治疗性辅助生殖技术纳入医保报销。职工长期护理保险制度试点深入推进，累计享受长护险待遇1844人，为重度失能家庭减轻照护负担。

　　二是深化医保支付改革，持续提高基金效率惠及患者。我们全面推进按病种付费改革，在全疆首推医共体“总额包干、结余留用”打包付费，激发医疗机构内生动力，促进医疗机构规范诊疗行为，减轻患者费用负担，提升基金使用效率。对费用高的疑难杂症病例，实行特例单议，兼顾特殊病例救治和医疗资源合理调配，保障医保基金足额支付。医保药品目录每年调整一次，推动更多新药、好药纳入医保目录，比如，今年新增了91种药品，覆盖肿瘤、罕见病、慢性病等治疗领域。

　　三是加强基金监管体系改革，守护好群众的“看病钱”“救命钱”。我们不断织密扎牢医保基金安全网，构建全流程、全领域、全链条智能监管防线，事前教育、事中提醒、事后监督和“智能审核+日常检查”等措施常态化综合推进。以2024年来讲，全州医保统筹基金总收入30.56亿元，支出26.6亿元，基金运行持续稳健。今年自开展医保基金管理突出问题专项整治以来，累计追回（退回）违规医保基金1508万元。对定点医药机构医（药）师实行“驾照式记分”信用管理，实现基金监管精准到人。聘请社会监督员，完善举报奖励机制，调动全民参与医保基金使用监督的积极性。公开曝光违法典型案件，形成强大的震慑力。全州定点医药机构全部启用了药品追溯系统，“无码不采、无码不付”已成为常态，让假药、“回流药”无处藏身，群众用药更安全。

　　四是推进药品集采改革，挤掉药价虚高水分。我们着力推进药品、医用耗材集中带量采购。在组织参加国家和省际联盟采购的基础上，还依托福建援疆工作优势，在全疆率先加入三明采购联盟，填补了低值医用耗材集采空白。目前已开展42批集采，涵盖1349种药品和524种耗材，平均降价幅度超过50%，累计节约医药费用支出近9亿元。启用药品智慧比价小程序，方便群众选择价格适宜的药店。每月开展定点零售药店价格监测，对价差超过20%的异常药品价格实施预警，并限期整改。

　　五是坚持便民利民，优化医保公共服务。我们健全医保经办管理服务体系，在全州82个乡镇（街道）、601个村（社区）设服务站点，构建“15分钟医保服务圈”。聚焦群众急难愁盼，扎实落实州人民政府确定的“医疗卫生惠民实事”，全疆首推医保“刷脸结算”服务，破解了因忘带医保卡、手机操作不熟练等导致的结算不畅问题。全面推广医保电子码、移动支付及电子处方流转。现在，我州参保群众通过电子医保码、刷脸和移动支付就医结算的比例已超过60%，电子处方使用率达到80%以上。拓展异地结算覆盖范围，2025年新增慢阻肺、冠心病等10种门诊慢性病跨省直接结算，异地直接结算率达99%以上。新生儿“出生一件事”、职工退休一件事联办等19项医保“高效办成一件事”全面落实，为人民群众提供更加安全、更高质量的医保服务。我的介绍就到这里，谢谢！

　　王银全：下面进入记者提问环节，提问前请举手示意，并通报所在的新闻机构，谢谢！

　　昌吉州融媒体中心记者：感谢主持人！刘新军局长，您好！药品和医用耗材价格是人民群众最关心的问题之一，请您介绍一下医保部门在降低药品耗材价格方面采取了哪些措施，取得了哪些成效？

　　刘新军：谢谢您的提问。药品和耗材价格，一直是群众看病就医的“关注点”，也是我们“健康昌吉”建设的一个“关键点”。

　　一是拓展集采范围。2019年以来，我们组织全州公立医疗机构参加国家、自治区和三明联盟药品耗材集中带量采购，已采购了42个批次、1349种药品，39个批次、524种医用耗材。平均降价幅度超过50%，累计节约医药费用支出近9亿元。例如：备受关注的治疗甲流的磷酸奥司他韦（干混悬剂）平均降价83%，由70元左右降至19.7元/盒。人工髋关节从集采前的3.5万元降至7000元左右，人工膝关节从集采前3.2万元降至5000元左右。

　　二是推行智慧比价。2024年12月“医保药品智慧比价”系统在我州启用，群众可以通过新疆医保服务小程序即时查询哪个药店有自己需要的药品，同一个药品在不同药店的销售价格是多少，药店位置等，帮助群众购药“价比三家”，推动药品价格“透明化”。

　　三是开展价格治理。我们每月在全州所有定点零售药店范围内选取销售量高的60种常用药品比价监测，及时发现价格异常，采取限期整改等措施，解决定点药店价格不合理问题。1—7月，全州对589家药店79个药品，发出预警函1015份，被监测药品价格同比下降2%。例如：高血压患者常用药非洛地平缓释片，销售最高价由93元降至74元，促进了医保定点药店销售价格趋于合理。

　　王银全：请记者朋友继续提问。

　　人民网记者：周晟副局长，您好！医保基金的安全运行关系每个参保群众的切身利益。请问，州医保局在维护基金安全方面做了哪些工作？

　　周晟：谢谢您的提问。昌吉州严格落实国家、自治区医保局基金监管部署，采取一系列强有力的监管举措，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

　　一是加强监管，严格执法。今年，我们深入开展医保基金管理突出问题专项整治，聚焦医保基金使用管理风险较高的定点医院、诊所、零售药店、参保人等主体。自医保局成立以来，累计查处违法违规机构4228家次，追回医保基金1.2亿元，行政处罚84家、罚款747.12万元。追究刑事责任4件。深入治理医保“回流药”历史顽疾，开展打击重复使用药品追溯码欺诈骗保专项行动，查办28家定点医药机构违规问题，其中解除医保协议5家，中止医保协议等处理23家。

　　二是完善制度，信用管理。通过医保基金日常检查、交叉检查、抽查复查、飞行检查、专项检查等方式，构建了基金监管“点线面结合”的格局。强化智能监管，利用监测模型对纳入医保结算的诊疗项目开展全量审核。今年以来，通过智能监管子系统大数据筛查技术，拒付、追回医保基金52.37万元。推进行业自律，引导定点医药机构自查自纠，合理合规使用医保基金。将医院、药店及其从业人员、参保人等纳入信用等级管理。落实医保支付资格管理制度，实行计分制管理，将监管对象由定点医药机构精准延伸至医务人员及药店经营管理人员，做到“监管到人”。

　　 三是部门联动，社会参与。建立了医保与卫健、市场监管等部门联查联办和联合惩戒工作机制，形成监管合力。发挥社会监督作用，聘请77名社会监督员参与医保基金使用日常监管。拓宽信访举报渠道，落实举报奖励制度，每年设立举报奖励金3万元用于奖励群众举报。利用每年4月医保基金监管集中宣传月活动及微信公众号、短视频、海报等多种形式，开展医保监管法规政策宣传，营造全社会共同守护医保基金安全的氛围。

　　王银全：请记者朋友继续提问。

　　工人日报记者：随着人口流动的日趋频繁，群众对异地就医的需求也在不断增加，请问目前昌吉州异地就医政策有什么规定？

　　杨雷：谢谢您的提问。昌吉州积极落实国家异地就医直接结算政策，持续扩大服务范围，不断提升参保群众异地就医便捷性。异地就医实行“先备案后就医”，备案分为3种情形：一是异地长期居住备案的参保人员，在备案地定点医疗机构住院，执行州内支付标准，不降低报销比例。二是转诊就医、急诊抢救备案人员，在州内报销标准的基础上降低3至10个百分点。三是其他临时外出住院备案人员，在州内报销标准的基础上降低15至20个百分点。今年1—7月，我州异地直接结算19.3万人次，基金支付4.06亿元，异地直接结算率达99%以上，有效减轻了参保患者垫付医疗费用负担。

　　异地就医有多种备案渠道，参保人员可通过国务院客户端小程序、国家医保服务平台、新疆政务“新服办”、新疆医保服务平台等线上途径办理异地就医备案手续，也可前往所在地的医保经办窗口办理。

　　我州定点医药机构全部开通了异地就医结算服务，外地参保人员备案后可在我州直接结算。我们将持续优化异地就医备案流程，扩大联网定点医药机构范围，让异地就医更加便捷。

　　王银全：请记者朋友继续提问。

　　中国改革报记者： 刘新军局长，您好！刚才介绍了近几年医保部门在优化公共服务方面持续努力，推出了不少便民措施，比如医保“刷脸结算”、电子处方等，能否给我们作进一步介绍？