5月1日起，我州职工医保门诊共济保障制度实施

职工医保参保人员在定点医疗机构门诊就医的费用可报销 职工医保参保人员个人账户资金能给父母、配偶、子女使用

中国昌吉网讯（记者马晓芳）“以前门诊费用都是个人承担，现在能报销了，减轻了我们的医疗费用负担，感谢党和政府的好政策！”杨女士高兴地说。5月1日上午，昌吉市民杨女士到州人民医院就诊，结算时发现420元的门诊费用报销了190余元。

记者从州医疗保障局获悉，5月1日起，我州职工医保门诊共济保障制度正式实施，截至目前，该政策已落地全州所有公立医院和二级（含二级）以上医院，杨女士成为首批受益人之一。

州医疗保障局保障管理科科长杨雷介绍，职工基本医疗保险门诊共济就是指职工医保参保人员在定点医疗机构门诊就医发生的政策范围内医疗费用由职工医保统筹基金、个人账户基金和个人共同负担；同时，进一步扩大并规范个人账户使用范围，让个人账户也有了互助共济的功能，个人账户也能给父母、配偶、子女等家庭成员共济使用。参加职工基本医疗保险的职工（含退休、退职人员）以及灵活就业人员均可享受。

我州职工医保门诊共济保障范围包括：1.普通门诊费用保障，主要保障职工医保参保人员在定点医疗机构门诊进行疾病诊断和治疗所发生的政策范围内的检查、治疗、购药等费用；2.门诊特殊慢性病费用保障，主要保障实行门诊慢特病管理的职工医保参保人员在定点医药机构治疗、购药发生的政策范围内的检查、治疗、购药等费用；3.门诊特殊药品费用保障，主要保障职工医保参保人员使用基本医保目录内的特殊药品进行药物治疗，实行“定患者、定医疗机构、定医师”管理，在定点医疗机构门诊或定点零售药店购药发生的药品费用；4.门诊日间手术费用保障，主要保障职工医保参保人员在定点医疗机构通过日间手术进行治疗的政策范围内的检查、治疗、购药等费用。截至目前，前三项内容已经实施，第四项内容预计于今年下半年实施。

杨雷介绍，职工医保参保人员的个人账户资金（包括历年结余资金）由参保人员按规定使用，可以实行家庭成员共济，可支付的内容包括：职工医保参保人员本人及其配偶、父母、子女等家庭成员在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；参保人员本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险的费用，参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险的费用。

实行家庭成员共济的，由参保人员本人在手机上通过新疆医保服务平台或到医保经办机构柜台办理增加人员业务，并签署个人账户家庭成员共济承诺书、资金使用授权书。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

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一、如何在线上增加人员，实现家庭成员共济？

职工医保参保人员可通过下载新疆医保APP，或下载支付宝APP选择“新疆医保服务平台”小程序（iOS系统用户只能通过支付宝APP操作），进入服务大厅-业务办理-个人账户家庭共济-上传承诺书-选择受邀人与创建者的关系-填写基本信息并提交申请-受邀人同意接受邀请-绑定账户-授权金额-设置扣款顺序，就可按规定支付参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构和定点零售药店发生的由个人负担的医疗费用。

二、普通门诊费用保障

1.普通门诊统筹基金首次起付标准为同级医疗机构首次住院起付线的10%，即一级（含一级以下）、二级、三级医疗机构普通门诊单次起付线分别为15元、35元、70元。从第二次起降低至首次住院起付线的5%，即分别为7.5元、17.5元、35元。

2.普通门诊在一级（含一级以下）、二级、三级医疗机构的统筹基金支付比例分别为75%、65%、55%，对退休人员支付比例分别再提高5个百分点。

3.普通门诊单次最高支付限额为同级医疗机构首次住院起付线标准，即一级（含一级以下）、二级、三级医疗机构普通门诊单次最高支付限额分别为150元、350元、700元。年度最高支付限额为3000元。一天内在同一医疗机构就医发生的门诊费用，按照一次门诊就医计算普通门诊起付线、统筹基金单次最高支付限额。

4.在一级及以下医疗机构就诊的，须先在手机上通过新疆医保服务平台或到医保服务柜台、定点医疗机构选择2至3家定点医疗机构。今年5月1日至7月31日为第一次选定点开放申报期，如需变更定点可在每年10月至12月选择变更，如果不变就一直使用。到二级、三级定点医院门诊看病不需要选定点，可根据病情选择就医。

5.参保人员已办理门诊慢特病的，优先按门诊慢特病政策予以保障，超出门诊慢特病限额发生的门诊医疗费用，按普通门诊保障政策予以保障。参保人员住院期间不重复享受普通门诊保障待遇。

此外，就诊的定点医疗机构门诊没有治疗所需的药物时，参保人员可以持处方在指定的定点零售药店配药，按65%的报销比例执行。退休异地定居、长期驻外工作的参保人员进行异地就医备案后，在外地的异地定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用实行联网结算、报销。就医时未能联网结算的，凭其医疗保障凭证、医疗费用发票等材料到参保地医保经办机构办理结算。没有办理异地就医备案，在统筹区外普通门诊就医的不享受门诊共济保障待遇。除急救和抢救需要外，参保人员在非选定一级及以下医疗机构门诊就医，不予报销。